Dipasic對結核菌耐藥性的研究

　　抗結核藥物的使用，在結核病防治上起了劃時代的作用。50年代采用INH+PAS聯合治療，取得了較好療效。但(dàn)PAS服用量大，消化道反應多，病人不能耐受，90%不能完成治療程。瑞士Geistlich藥廠研制的Dipasic（簡稱DPC）（德國又(yòu)名GEWO399），是(shì)以特殊方法，将INH與PAS合成的化合物。它能代替INH+PAS聯合用藥，增加療效，副作用明顯比PAS爲少，德國Freudenthal等50餘位專家均有Dipasic臨床應用的報告，認爲有效。但(dàn)無Dipasic耐藥性的報道。

　　當前，我國耐藥性病人不斷增加，尋求合理用藥，是(shì)當務之急，爲此我們對Dipasic作耐性研究，目的在于，（1）了解Dipasic對耐藥菌株是(shì)否有效？（2）Dipasic的藥物抑菌濃度如何？以便研究用量與用法，提高臨床療效。1、研究方法：從安徽醫科大學附屬醫院的門診及病房肺結核病人的痰進行結核菌培養，無論病人是(shì)初治抑複治，亦不分男女老少，凡痰菌培養陽性者，即作爲研究對象。結核菌的檢驗，按标準常規操作進行。

　　藥敏培養基的制備：液體雞蛋培養基内，按比例加入抗結核藥物，其濃度按我國藥敏标準，如INH、PAS、TB1，每毫升分别爲1μg及10μg，SM、KM、CPM分别爲10μg，RFP及RFD分别爲50μg及250μg，EMB爲5μg及50μg。Dipasic則暫定爲每毫升含藥0.1μg、0.5μg、1.0μg及10μg四種。加入藥物後，充分搖勻混合後，分裝在中試管内，每管5毫升，擺成斜面，進行85℃—90℃一小時凝固滅菌，24小時後再滅菌一次，制成的含藥培養基，保存在冰箱，一個月内有效。

　　菌液制備：取培養基上生長一個月内的菌落，于磨菌器内滅菌生理鹽水研磨呈均勻的菌液，再加滅菌鹽水稀釋，與标準管比較（制成每毫升含1毫升的菌液），最後100倍稀釋成每毫升含10-2毫克菌液備用。菌液接種：将含不同濃度的含藥培養基順序排列，并有不含藥物的培養基作爲對照。取每毫升含10-2毫克的菌液，每管接種0.1毫升，接種菌量爲10-3毫克的菌液。

　　放(fàng)在37℃溫箱内培養，每周觀察一次，四周報告結果。報告的标準是(shì)，如培養基上無菌生長者爲（一），培養基上有菌落數在50個以下者爲（+），培養基上菌落數50個以上，但(dàn)無融合者爲（++），培養基上菌落大部分融合者爲（+++）。2、研究結果：我們研究的10種抗結核藥物耐藥性試驗，這10種抗結核藥物是(shì)：INH、PAS、DPC、TB1、EMB、RFP、RFD、SM、KM及CPM，圍繞本文目的，我們僅取30例病人的其中INH、PAS及DPC三種藥物的耐藥性進行分析，其他另行報道。

　　INH、PAS的濃度，按國家耐藥性标準，分爲1μg及10μg，以每毫升1μg爲耐藥上界，1μg藥濃下不能生長者爲陰性，爲敏感菌。1μg生長者爲陽性，爲耐藥菌。DPC的濃度，由于我們尚需尋求合适的抑菌濃度，故分爲每毫升含藥0.1μg、0.5μg、1.0μg及10μg四種不同的濃度。爲便于統計比較，暫以1μg作爲耐藥标準，1μg以下者爲敏感，1μg以上者爲耐藥。

表1 30例耐藥情況分析

培養結果 INH（%） PAS（%） DPC（%）

敏感 3（10.0） 22(73.3) 20(66.6)

耐藥 27(90.0) 8(26.7) 10(33.4)

　　從表1可見(jiàn)耐INH菌珠已達90%,耐DPC菌株爲33.4%,經統計學處理,X2=27.44,P＜0.001,有高度顯著性。PAS與DPC比較，經統計學處理，校正卡方爲0.062，P＞0.05,無顯著性。

表2 敏感與耐藥程度的分析

培養結果 INH PAS DPC

（一） 3(10.0%) 22(73.4%) 20(66.6%)

（＋） 1(3.3%) 2(6.6%) 3(10.0%)

(＋＋) 4(13.3%) 3(10.0%) 6(20.0%)

(＋＋＋) 22(73.4%) 3(10.0%) 1(3.3%)

　　表1和表2可以說明INH、PAS、DPC爲三種不同的抗結核藥物，他們對不同的結核菌，有不同的敏感與耐藥情況。從8例耐PAS菌株中，我們發現(xiàn)，此8例同時有三種以抗結核藥物之耐藥，耐DPC菌株10例中，也有此一現(xiàn)象，是(shì)多種耐藥性菌株。

表3 30例DPC抑菌濃度的分析

抑菌濃度（μg） 培養陽性 培養陰性

0．1 30（100%） 0（0%）

0．5 18（60%） 12（40%）

1．0 9（30%） 21（70）

10．0 2（6.6%） 28(93.4%)

　　從表3可見(jiàn),DPC抑菌濃度,1μg尚有9例培養仍可生長,10μg時有6.6培養陽性。

　　3、讨論：過去(qù)，有人認爲DPC是(shì)一種INH+PAS的混合物，我們的研究證明從耐藥性及耐藥程度分析，DPC是(shì)獨立的一種抗結核藥物，是(shì)INH與PAS的一種化合物，當前，我國耐INH菌株已達90%，這樣的耐藥性，仍在廣泛應用，是(shì)否降低療效，值得重視。INH耐藥後，是(shì)否緻病力全均下降，從我們的結核菌培養後生長時間看，并未發現(xiàn)耐藥菌的生長延緩。比統計學看來，耐INH菌株，應用DPC仍有效，差異有高度顯著性。

　　因此，DPC可否作爲另一種抗結核藥物，與RFP、RFD等聯合應用，關鍵在于DPC是(shì)否和PAS那樣，對RFP、RFD吸收有障礙，會降低RFP的血濃度，降低療效。如果DPC并沒有PAS這一代謝現(xiàn)象，則DPC作爲另一抗結核藥物，其應用前景就較爲廣闊了。Kowilsky氏測定DPC服用後血濃度的記載，氏用DPC與INH同量時，血濃度1小時5.8mg/L,3小時6mg/1,7小時4.56mg/L,12小時2.6mg/L,14小時2mg/L，氏認爲DPC明顯優于INH，其優點是(shì)：

　　（1）DPC排洩慢(màn)，INH12小時血濃度僅有0.003mg/L，而KPC仍有2.6mg/L，14小時時INH濃度已爲”0”，KPC仍高達2mg/L。

　　（2）血濃度KPC比INH高，在二者給同樣的藥量時，INH血濃度爲5.2mg/L，DPC則爲5.8mg/L。從Wilbrandt氏[1]LD50的研究中，DPC對小白鼠及兔的LD50一倍于INH，每公斤體重達0.4mg，因此DPC的毒性是(shì)很小的，應用大于INH一倍的用量是(shì)完全可以耐受的。從我們的研究中，也可以看出，DPC和INH同樣的1μg耐藥性分界線(xiàn)是(shì)不夠的，1μg有30%陽性，要提高療效，加大用量，似屬必要。也就是(shì)說，INH每日常規用量6mg/kg，DPC用量應爲12mg/kg，或更高些。

　　4、結論：作者用結核菌培養及耐藥性測定的方法研究結果，認爲DPC是(shì)一種獨立的抗結核藥物，在各種抗結核藥物耐藥性增加的情況下，爲了便于聯合治療，DPC有一定的實用價值。鑒于DPC1μg仍有30%生長，認爲用量應加倍，提高血濃度，以求提高療效，建議(yì)推廣應用。