胸壁結核

　　胸壁結核爲最常見(jiàn)的胸壁疾病，其病變可能侵犯胸壁各種組織。常見(jiàn)于30歲以下的青年人，男性較多。大多數病人症狀不明顯，或有輕度疼痛。膿腫可自行破潰，形成慢(màn)性久不愈合窦道，病變多見(jiàn)于胸前壁，胸側壁次之，脊柱旁更少。

　　胸壁結核絕大多數爲繼發性感染。最常見(jiàn)的原發病變是(shì)肺結核、胸膜結核或縱隔淋巴結核。然胸壁病變的程度并非與肺、胸膜病變的輕重成正比，臨床上看到往往在出現(xiàn)胸壁膿腫時，其原發病竈，可能靜止或愈合。由肺、胸膜的原發病竈侵入胸壁組織，可有三種途徑：

　　1.結核菌由肺或胸膜的原發病竈經淋巴侵入胸壁組織，此爲最常見(jiàn)的感染途徑。早期，結核病變僅局限于胸壁淋巴結，以及附近的軟組織。随着病變的進展，肋骨，胸骨及肋軟骨有可能先後亦受到損害。

　　2.肺或縱隔的結核病竈穿破胸膜後，直接入胸壁各種組織，包括胸壁軟組織以及骨和軟骨都可受到損害。此種病變組織常常和肺、胸膜的原發結核竈多可相(xiàng)互串連。

　　3.結核菌經血循環侵入胸壁組織，病原菌破壞肋骨或胸骨，引起結核性骨髓炎。病變進展時可穿破骨質及骨膜，侵入胸壁軟組織。不論由哪一種途徑侵入胸壁，晚期由于病變擴大，胸壁組織都會受到破壞。

　　早期胸壁結核沒有明顯症狀，起初可爲不紅無熱的膿腫，亦可能有輕微疼痛，但(dàn)無急性炎症征象。在按壓時可能有波動感，穿刺可抽出乳白色膿液或少量幹酪樣物質，塗片或普通培養無化膿細菌可見(jiàn)。病變繼續發展，腫塊逐漸長大、變軟、穿破皮膚，形成久不愈合的慢(màn)性窦道，長期流膿。

　　X線(xiàn)檢查對胸壁結核的診斷很有幫助，有可能顯示肺或胸膜的結核病變、肋骨或胸骨的破壞，胸壁軟組織陰影。但(dàn)肋軟骨病變常常不能在X照片上顯出。

　　在胸壁疾病中，最常見(jiàn)的是(shì)胸壁結核，因此，對沒有急性炎症之胸壁包塊或已有慢(màn)性窦道形成者，就考慮胸壁結核之診斷。如患者肺部或其他器官亦有結核病，診斷爲胸壁結核可能性就更大。最可靠的診斷方法是(shì)從穿刺膿液中找到結核杆菌；或取窦道處肉芽組織病理活檢确定診斷。

　　鑒别診斷

　　1.化膿性胸壁膿腫：局部有急性炎症表現(xiàn)，并常有全身感染症狀，病程較短且于膿腋中多可查到化膿菌。

　　2.脊柱結核及脊柱旁膿腫：脊柱X線(xiàn)檢查即可确診。

　　3.外穿性結核性膿胸：包塊經穿刺後，可見(jiàn)明顯縮小，然不久又(yòu)可迅速隆起。胸部X線(xiàn)檢查即可确定診斷。

　　4.乳房結核：一般位于女性胸大肌淺部，前胸壁乳房處。臨床上較少見(jiàn)。

　　5.胸壁腫瘤：常見(jiàn)的胸壁腫瘤有：軟骨瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤、神經纖維瘤及海綿狀血管瘤。然有此軟組織腫瘤，可類似胸壁寒性膿腫，因而診斷時應加以區别。

　　6.肋軟骨病：多見(jiàn)于青年女性，病變常累及一側或雙側的第2～4肋軟骨，受累的肋軟骨明顯隆起壓痛較輕，可行局部注射考地松50mg，如保守治療無效可考慮行手術切除。

　　 如何治療：

　　結核症是(shì)一種全身慢(màn)性感染，胸壁結核隻是(shì)其局部表現(xiàn)，因此，在治療上必須加強病人機體的抵抗力及抗痨藥物治療。在合并有活動性肺結核或較廣泛的肺門淋巴結核病人，不應采取手術治療。隻有在肺部或全身其它部位的結核症得到有效控制和基本穩定以後，方可對胸壁結核施行手術治療，徹底切除膿腫、窦道及破壞的肋骨，然後放(fàng)引流條，創口内留置鏈黴素2克，徹底止血後，縫合傷口，加壓包紮。在抗菌素幫助治療下，一般均可一期愈合。術後繼續應用抗痨藥物三個月以上。

　　對于較小的胸壁寒性膿腫，可試行穿刺排膿及腔内注射抗痨藥物治療，在盡量抽空積膿之後，注入鏈黴素0.5克，并行加壓包紮，每三日重複一次，再配合全身藥物治療，有部分病人可獲痊愈。

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