胸腔積液的鑒别診斷及進展

内一科 趙冬梅

　髒層和壁層胸膜之間爲一潛在的胸膜腔，在正常情況下，胸膜腔内含有微量潤滑液體，其産生與吸收處于動态平衡。任何病理原因加速其産生和（或）減少其吸收，則出現(xiàn)胸腔積液。

一、胸腔積液診斷的思維程序及診斷步驟

（一）确定胸腔積液的存在

（二）确定胸腔積液的性質

主要分爲滲出性和漏出性兩大類

．	． 漏 出 液	． 滲 出 液
． 外觀 比重 ． 凝固性 ． Rivalta試驗 ． 蛋白定量 ． 胸液/血清比值 ． 葡萄糖定量 ． 白細胞總數 ． 分類 ． 乳酸脫氫酶定量 LDH胸液/血清比值 ． 常見(jiàn)疾病	． 草黃色，透明 ． <1.01～61.018 ． 不 凝 ． 陰性 ．<30<>g/L <0.5 <30<><30<> ．常與血液的含量相(xiàng)等 l <0.1×10<>9/L 主要爲内皮細胞 <0.1×10<><0.1×10<> ． <200IU/L ． <0.6 ． 充血性心力衰竭，肝硬化 ． 腎病綜合症，低蛋白血症	． 色較深，透明或混濁，血性 ． ﹥1.018 ． 易凝 ． 陽性 >30g/L >0.5 ． 常低于血液的含量 ． >0.1×109/L 急性炎症期中性粒細胞50%慢(màn)（淋） ． >200IU/L >0.6 ． 胸膜炎症，肺、膈下化膿性感染，胸膜原發性或轉移性腫瘤，急性胰腺炎

（三）确定胸腔積液的病因

有賴于胸水的常規、生化、免疫及病原學、細胞學和病理學檢查，并結合病史作出診斷。如爲滲出液則涉及的病因較爲複雜(zá)。

1、感染性胸腔積液

1）結核性——占胸腔積液的60%左右，臨床表現(xiàn)以青壯年多見(jiàn)，發病頗急，患側胸痛，吸氣時加重，伴幹咳、全身不适、發熱等中毒症狀，積液量大時可有心悸、氣促，少數患者可無症狀。

（i） 胸液爲滲出液，細胞計數1.0～2.0×109/L，以淋巴細胞爲主，葡萄糖含量<2.8mmol>50μ/L 有助診斷；LZM↑，胸液/血漿LZM1.9±0.7；ACE>30μ/L,胸液與血清ACE 比值>1.0，提示結核可能較大。<2.8mmol><2.8mmol>

（ii）胸液塗片抗酸杆菌檢查及結核菌培養陽性率分别爲１０％和８～１３％。

（iii）胸膜活檢的陽性可達５０％～７５％。

(iv) 胸水PCR檢查對結核性胸膜炎的診斷有一定的幫助。

2）化膿性——肺部感染爲主要病因，外傷及鄰近器官化膿感染,部分因敗血症緻病菌經血液循環到達胸膜腔，臨床表現(xiàn)以全身感染中毒症狀明顯（起病急驟、寒顫、高熱、咳嗽、胸脹痛），慢(màn)性膿胸者中毒症狀可較輕。

（i)病原菌以肺炎球菌、金葡菌、鏈球菌爲主，大腸杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌和綠膿杆菌等。

(ii)胸液PH值↓，細胞計數常>2.0×109/L，以中性粒細胞爲主，葡萄糖含量<3.3mmol/L。

3）真菌性——各種真菌肺部感染可累及胸膜。

特點：病程較長，病情較重，全身情況較差，長期應用抗菌素和皮質激素以及免疫力低下的患者，胸液塗片培養或胸膜活檢，能發現(xiàn)相(xiàng)應的真菌。

4）阿米巴性——本病較少見(jiàn)，主要因阿米巴肝膿腫穿潰右側膈肌所緻。

特點：多先有發熱、消瘦和肝膿腫的症狀和體征，繼而出現(xiàn)一側胸痛、咳嗽、呼吸困難等胸膜炎的征象，胸液呈棕褐色，胸液和痰液中可檢出組織阿米巴。

2、腫瘤性胸腔積液

占胸腔積液的30%左右，其中80%爲腺癌，多于40歲以上的患者。主要原因是(shì)肺癌轉移到胸膜，其次爲乳腺癌、淋巴瘤、胸膜間皮瘤，少數由消化系統或盆腔中的原發癌轉移而來。臨床上表現(xiàn)爲起病緩，無發熱、有痰血、胸痛、氣急等。

（i)胸液多呈血性，多爲大量（>500ml)，多爲滲出液。

*PH>7.4，胸液與血清葡萄糖比值癌性爲1.11，結核性爲0.6。

*LDH常增高，胸液/血清LDH比值>1.0應考慮惡性胸水的可能。

*CEA早期即升高，當胸液CEA>20ug/L胸液/血清比值>1.0,應考慮惡性胸水的存在，此對腺癌引起的胸水有一定的診斷價值。

*胸膜間皮瘤的胸液中透明質酸常增高，>1mg/ml，緻胸液粘稠度增高。

(ii)脫落細胞檢查：陽性率一般在50%以上，連續3次檢查陽性率中達60%到90%。

（ⅲ）胸膜活檢：陽性率一般在75%以上，如與胸水脫落細胞檢查聯合進行，其陽性率可提高到90%。

(iv)對高度懷疑惡性胸水，可行胸腔鏡檢查，此對于髒層胸膜、縱膈、橫膈胸膜轉移者，診斷率可提高到96%。

(v)對診斷不明者，必要時可考慮開胸活檢，但(dàn)屬創傷性檢查，不宜常規進行。

3、自身免疫疾病性胸腔積液

1）SLE患者約30%～50%并發胸腔積液，多見(jiàn)于青年女性，常伴多器官損害的皮膚病損，白細胞降低，血沉增速，胸液少至中等量，常爲雙側，胸水爲滲出性，有時可爲血性。胸液中C3、C4下降，胸水/血漿補體值下降，關可查見(jiàn)LE細胞。

2）約5%患者合并頑固性胸腔積液，胸水中葡萄糖含量極低，<0.83mmol/L,膽固醇和LDH含量增多，并可查見(jiàn)膽固醇結晶。

3）其它結締組織病：如系統性硬皮病、皮肌炎和幹燥綜合征等，亦可伴少量或一過性胸腔積液。這些自身免疫性疾病的胸液中常可查見(jiàn)自身抗體，如抗核抗體和類風濕因子等，其滴定度均增高。

4、其它病因引起的胸腔積液：

1）急性胰腺炎胸腔積液：胸液少量至中量，以左側多見(jiàn)。胸液中澱粉酶升高，可較血清中含量更高，且持續時間較長，某些肺癌患者胸液中澱粉酶亦可升高，但(dàn)同功酶分析表明胰腺炎患者的胸液以胰澱粉酶升高爲主，肺癌則主要爲唾液型澱粉酶。

2）肺栓塞胸腔積液：約1/3～1/2患者伴有胸腔積液，胸液中嗜酸粒細胞可增多。

結合肺栓塞的病因和臨床表現(xiàn)，診斷大多不難，随着肺栓塞的治愈，胸腔積液多能自行消失。

3）乳糜性胸腔積液：多見(jiàn)于胸導管或淋巴破入胸腔所緻。

4）膽固醇性胸腔積液

乳糜性胸腔積液與膽固醇性胸腔積液的鑒别

．	． 乳 糜 性	． 膽 固 醇 性
． 表現(xiàn) ． 胸膜表面 ． 乳光的原因 ． ． ． 持久的乳酸層 ． 甘油三酯水平 ． 膽固醇 ． 蘇丹III染色 ． 常見(jiàn)原因 ．	． 較急 ． 性光滑 ． 乳糜微粒 ． ． 乳光消失 ． 有 ． 高>1.1g/L ． 低1.7--5.7mmol/L 陽性 新生物、創傷 ． 先天性	． 慢(màn)性 ． 增厚或鈣化 ． 膽固醇結晶或卵磷脂球蛋白 ． 複合物 ． 乳光持續 ． 無 ． 通常低 <1.0g/L ． 通常高>6.5mmol/L ． 陰性 ． 結核、類風濕、肺吸蟲、惡性腫瘤梅毒、糖尿病、慢(màn)性酒精中毒

二、胸水實驗室檢查的進展及臨床應用

（一）腫瘤标記物

1、癌胚抗原（CEA）：它是(shì)一種糖蛋白，爲目前肺癌和癌性胸腔積液診斷特異性尚好的腫瘤标記物。在癌性胸液中，腺癌CEA升高最明顯，當胸液CEA>20ng/ml，對腺癌的診斷有一定的價值。

2、糖鏈抗原50（CA50）：是(shì)一種與脂結合或脂蛋白結合的抗原，最初用于肺癌的診斷。國内首先應用于癌性胸腔積液的診斷，由于 CA50 與CEA之間有交叉反應的抗原決定簇較少，故胸液中CA50與CEA無相(xiàng)關性，提示測定CA50 有助于發現(xiàn)CEA陰性的癌性胸腔積液。

（二）酶學檢測

1、腺苷脫氨酶 （ADA）：ADA 是(shì)催化腺苷轉化爲肌苷和氨的分解酶,爲淋巴細胞所必需.ADA活性增強是(shì)局部細胞免疫，即淋巴細胞活化後的反應。胸液/血清ADA比值≥1.0，則支持結核性。胸液ADA測定的最大優點是(shì)測定值在結核性的、癌性胸腔積液二組中很少重疊。關于其界值多數在30～40μ/L（範圍20到50μ/L ）。各醫院應用在确診的結核和惡性胸液病例中，從最佳敏感性和特異性來确定本實驗的界值。

2、溶菌酶 （LZM）：LZM存在于中性粒細胞、單核巨噬細胞和類上皮細胞的溶酶體中，因而在結核性和細菌性感染性胸液中LZM↑,且高于血漿值，而癌細胞和淋巴細胞不含此酶，故可用來與癌性胸腔積液鑒别。文獻上報道的界值10～54μg/ml不等，可能與實驗室方法不同有關，胸液LZM≤10μg/ml，則結核性可能性小，胸液LZM﹥20μg/ml，則癌性的可能性較小，介于10～20μg/ml，應參照胸水/血清LZM比值，若>1，以結核性爲大，若<1以惡性可能爲大。若ada值3μ>1.2爲界值，則支持結核性胸液的診斷。<1以惡性可能爲大。若ada值3μ><1以惡性可能爲大。若ada值3μ>

3、澱粉酶：在滲出液的鑒别中澱粉酶的升高常見(jiàn)于急性胰腺炎，胰腺假性囊腫，少見(jiàn)的疾病尚有食道破裂，此外惡性胸腔積液（10%～14%）有澱粉酶升高。

（三）細胞因子

1、幹擾素-γ：它主要是(shì)由T淋巴細胞和大顆粒淋巴細胞在結核菌抗原的剌激下産生，能活化巨噬細胞，增強殺滅結核分枝杆菌的能力并參與機體的免疫調節機能。1998年Ribera首次報道在結核性胸液中幹擾素-r 增高（均值91.2μ/ml)，惡性積液低于2μ/ml。這是(shì)一項值得進一步研究的檢測指标。

2、腫瘤壞死因子：使巨噬細胞的吞噬能力加強，并增強其對分支杆菌的殺傷作用。Barnes用放(fàng)免法測定結核性胸液的腫瘤壞死因子平均濃度545pg/ml，非結核性胸水爲62pg/ml。

3、白介素系列：白介素-1α、白介素-1β、白介素-2、白介素-6（β2幹擾素）等，此些指标的實用價值尚待進一步研究。

（四）抗體測定

酶聯免疫法檢測胸液中抗PPD抗體可助結核性胸膜炎的診斷，國内有用酶聯免疫斑點技術測定胸水中抗PPD-lgG抗體分泌細胞，其價值可供參考。

（五）滲出液與漏出液鑒别

1、血清—胸液白蛋白梯度：血清白蛋白減去(qù)胸液白蛋白量即爲之，Rorh提出此梯度≤1.2g/dl提示滲出液，>1.2g/dl爲漏出液，特别是(shì)對那些用利尿劑的心衰病人。

2、膽固醇：Valde對病因明确的胸腔積液253例測定膽固醇含量，漏出液爲28.5±12.8 mg/dl ，癌性爲88.1±30 mg/dl ，結核性爲96.5±28 mg/dl ，其它滲出液爲88.0±35.9 mg/dl ，漏出液與其它三組比較有顯著差異，若以55 mg /dl 爲界值,則對漏滲出的鑒别診斷有一定價值。

（六）胸液多指标聯合檢測的價值

在癌性或結核性的診斷中，除癌細胞或結核菌以及相(xiàng)應的病理改變外，其它檢測均非特異。任何單項指标的假陰和假陽性均不同程度的存在。爲彌補單項指标敏感性不高或準确性不足的缺點，通過不同組合的多指标綜合判定來提高診斷的敏感性和準确率。