發布時間： 2017-12-05 09:32:22 點擊量：5987
泌尿系統結核的外科治療 |
|
姜連炬
來源：泌尿系統結核起源于腎，腎結核絕大數起源于肺結核，少數起源于腎關節結核或消化道結核。肺結核經血行播散引起腎結核，要經過3-10年，甚至更長時間。所以腎結核極少，在10歲以内小心發生。而輸尿管、膀胱、尿道結核均細發于腎結核。男性生殖系統結核，如睾丸、附睾結核可以細發于腎結核，也可以直接通過血行播散發生。 腎結核的病理： 原發病竈的結核杆菌經過血行入腎，主要在腎小球的毛細血管叢中發展成爲結核病，在雙側腎皮質中形成多發性微小結核病竈，如病人免疫狀态良好岢全部愈合，不引起症狀也不易被發現(xiàn)。腎皮質病人免疫力較低病竈不愈合，則發展爲腎髓質結核，即臨床結核多數爲單則病變。此進呈進行性發展，腎乳頭發生潰瘍，幹酪壞死，病變蔓延至腎盞擴散累及全腎。纖維化也是(shì)結核病常見(jiàn)的病理改變，腎盞頸纖維化狹窄可形成局限的閉合性膿腫。腎盂出品纖維化狹窄造成梗阻，可加速結核破壞，成爲無功能的結核性膿腎；病變擴展到腎周圍時，可形成結核性腎周圍炎或腎周圍寒性膿腫。如向皮膚破潰則形成結核性窦道。 結核鈣化也是(shì)腎結核常見(jiàn)的病理變化，可以是(shì)愈合的結核病竈，呈散在的結核斑塊，也可以使全腎成爲彌漫性鈣化腎。但(dàn)病竈内還可以存在活的結核杆菌。 結核病變經腎盂粘膜和含有結核杆菌尿液的血接接觸擴散至輸尿管，輸尿管結核纖維化便其管腔狹窄影響尿液引流，促進腎結核的發展，成爲結核性膿腎。臨床上有進可見(jiàn)到輸尿管完全閉合，含菌的尿液不能直入膀胱，膀胱病變反而好轉，膀胱刺激症狀緩解，即所謂“腎自截”的情況。 輸尿管結核繼續進展，從輸尿管口擴散到整個膀胱。起初膀胱粘膜充血發紅呈炎症改變，以後發生潰瘍，并向肌層擴展，形成肉芽促或纖維化，導緻患側輸尿管口狹窄，引起上尿路積水或反流。待膀胱結核直一步發展，廣乏纖維化時，可形成攣縮性膀胱，容易不足50ml。此時多數有健鍘輸尿管口狹窄或閉合不全，形成對側腎積水。膀胱結核潰瘍向深層發展，可穿透膀胱壁，形成膀胱直腸瘘或膀胱陰道瘘。 膀胱結核進一步蔓延，可形成尿道結核尿道結核纖維化導緻尿道狹窄，排尿困難從而加劇了腎髒的損害。 臨床表現(xiàn)：
腎結核多見(jiàn)于青狀年，20-10歲占2/3左右，男性比女性多一倍左右，兒童和老人較少，兒童大部分在10歲以上。
腎結核的臨床表現(xiàn)取決于腎病變範圍以及輸尿管、膀胱繼發結核的嚴重程度。早期腎結核病變合限在腎皮質，并不引起症狀，但(dàn)是(shì)尿中可發現(xiàn)結核杆菌，影像學檢查也不能發現(xiàn)任何改變。所以對于肺、骨和關節結核病人查尿時，可能早期發現(xiàn)腎結核。待病變發展到腎髓時，才成爲臨床腎結核。 典型症狀：
1、尿頻(pín)是(shì)腎結核最早出現(xiàn)的症狀，排尿次數從正常每日4-5次，增加到7-8次或10餘次。尿頻(pín)開始是(shì)由于含有膿液和結核稈菌的酸性尿對膀胱刺激引起，但(dàn)不久膀胱也繼發結核病變，形成結核性潰瘍，這時尿頻(pín)加重，常伴有尿急和尿痛。膀胱病變愈嚴重，這些現(xiàn)象越顯著。有的因排尿劇痛，不敢排尿而導緻尿稽留。有的病人尿頻(pín)症狀突然改善，可能是(shì)病側輸尿管暫時的或永久的完全閉塞。含結核稈菌的膿尿不能流入膀胱，膀胱粘膜的病變有好轉所緻，臨床上叫腎自截。
2、血尿：是(shì)腎結核的另一重要症狀，常因結核性膀胱炎，結核潰瘍出血引發，多爲終末血尿，有時也可表現(xiàn)爲全程血尿，排尿終未加重 。腎結核血尿多數在尿頻(pín)、尿急、尿痛等膀胱刺激症狀發生後出現(xiàn)。但(dàn)臨床上偶有以血尿爲起始症狀者，血尿來源于腎，不伴膀胱刺激症狀。 3.膿尿：是(shì)腎結核的常見(jiàn)症狀，尿液有不同程度的混濁，嚴重者呈“洗米水”狀，并含碎屑或絮狀物，是(shì)病腎不斷排出幹酪各樣壞死物質所引起。 不典型症狀： 近年來，由于肺結核疫性的增多，以及結核杆菌耐藥菌株的出現(xiàn)，腎結核的發病率上升，不典型表現(xiàn)者亦增多。所以台何做到早期發現(xiàn)腎結核，對于早期治療及腎結核的愈合其有重要意義。 1.腎區疼痛和腫塊。腎結核一般無明顯腰痛，但(dàn)在結核病變影響到腎包膜或繼發感染時引起鈍痛。如血塊、幹酪物堵塞輸尿管時引起陣發的或持續性絞痛。如阻塞時間較長，可出現(xiàn)腎積水或腎積膿，腰部可觸及腫塊。 2.全身結核中毒症狀，腎結核出現(xiàn)臨床症狀時，肺結核往往已經病愈、晚期部分重症腎結核，可以出現(xiàn)發熱、盜汗、消瘦、食欲減退等症狀。部分病人可出現(xiàn)高血壓症狀，待腎切除後消失。雙腎結核或一側腎結核對側腎積水時，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、浮腫、少尿等慢(màn)性腎衰竭症狀，甚至突然發生無尿。腎結核還可以同時存在其它結核。如肺結核、骨與關節結核、淋巴結核、胸膜結核、生殖系統結核等。 腎結核的診斷： 一、分析病史和臨床表現(xiàn)：臨床如遇下列情況，應想到腎結核的可能。1.有慢(màn)性頑固性的膀胱刺激症狀，經抗菌藥物治療無明顯效果者。2.尿液顯酸性，有膿細胞。而普通培養無細菌生長者。3.有肺結核或其它腎外結核竈，尿液出現(xiàn)少量蛋白，尿液鏡檢有紅細胞、膿細胞者。4.附睾、精索、精囊或前列腺發現(xiàn)硬結，陰囊有慢(màn)性窦道者。這些情況雖是(shì)腎結核的原有表現(xiàn)，但(dàn)不能僅以此确定診斷，尚須做進一步輔助檢查。 二、輔助檢查 1.尿，尿中找到結核杆菌對診斷腎結核有決定意義。腎結核尿檢查特征是(shì)酸性尿，少量蛋白尿，有白細胞和少量紅細胞或膿細胞。尿找抗酸杆菌可收集清晨第一次尿，因腎結核排出結核杆菌常爲少量，間斷排出，所以至少應查三次，檢查時必須認真細緻。但(dàn)不能以尿塗片發現(xiàn)抗酸杆菌作爲診斷的唯一依據，因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是(shì)抗酸杆菌，易和結核杆菌混淆。故排尿前應清洗 陰莖特别是(shì)頭部。結核杆菌培養準确可靠，但(dàn)費(fèi)時較長，需1-3個月，應用PCR可用于泌尿系結核的早期篩選。 2.超聲：B超檢查簡單易行，可以初步确定病變部位，有無并發症，結核病可以使腎結核紊亂，如有鈣化可以有強回聲，也易發現(xiàn)同側或對側有無腎積水，膀胱是(shì)否攣縮。 3.X線(xiàn)：泌尿系平片可能見(jiàn)到病腎鈣化，甚至全腎鈣化，以及鈣化的淋巴結影，局限的鈣化應與腎結石鑒别。 靜注腎盂造影（IVU）及逆行造影檢查在腎實質有明顯破壞時才出現(xiàn)改變。早期表現(xiàn)腎盞邊緣不光滑。如蟲柱狀，即而腎盞失去(qù)杯形，形成空洞，局限的結核性膿腫可使腎盞，腎盂變形，或出現(xiàn)壓迹。如全腎廣泛破壞時，由于腎功能低下或完全喪失，IVU表現(xiàn)爲無功能，不能顯示典型的結核性破壞病變。這時選擇，泌尿系統逆行造影可顯示病腎的破壞程度，輸尿管（僵硬）及管腔（狹窄）的改變。 4.CT和MRI：如IVU顯示不清或對造影劑檢查過敏時，可選用CT。MRI水成像時診斷腎結核對側腎積水有特殊性，且CT的診斷地位越來越重要，可列爲腎TB的常規檢查。 5.膀胱境檢查：不常規采用。可以現(xiàn)膀胱容積的改變，及膀胱粘膜、輸尿管口的改變，幫助病人做逆行造影檢查，但(dàn)診斷該病時，該檢查屬有創檢查，近年雖着CT及MRI等影像學的進展，已較少采用。 6.腎圖：對腎結核、腎功能的判斷有意義。 延誤泌尿系統結核的診斷主要有以下四種情況： ①滿足于膀胱炎的診斷，長期使用針對非特異性感染的藥物，未追查膀胱炎的原因。 ②發現(xiàn)膀胱結核，而不了解膀胱結核幾乎都是(shì)腎結核引起。 ③診斷爲男生殖系統結核：如附睾結核而乎視了與腎結核的關系，未做尿液的 檢和細菌學檢查。 ④滿足于B超腎結石的診斷：長期使用排石藥，不做腎的細菌學檢查和AFB及PCR檢查和AFB及PCR檢查等。 |
版權所有：鶴崗市傳染病院 地址：哈爾濱市呼蘭區建設街1号 咨詢熱線(xiàn):0451-57335854,0451-57337472 網站電話(huà)：0451-57328499
網址：www.hljjh.cn hljjh.org.cn
本網站所刊登各種新聞、信息、專題專欄資料，均爲鶴崗市傳染病院所有
哈公網監備23010002004266号
