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脊柱結核——黑龍江省結核病防治院治療結核病獨家資料

發布時間： 2017-12-05 09:31:35 點擊量：5119

脊柱結核

黃雁鳴

一、脊柱結核的病理改變：
脊柱結核發病率高，這與脊柱的生理解剖是(shì)有關的，脊柱的生理解剖特點有：
1、整個脊柱有23個可動錐體，錐體數目多；
2、錐體負重大、勞損多；
3、錐體上肌肉附着少；
4、錐體上松質骨成份多；
5、錐體營養動脈多歸終未動脈；
（一）病理：
1、錐體病竈的形成和發展：
細菌進入體内後形成細菌栓子，細菌進入體内主要是(shì)通過動脈和淋巴逆流進入錐體，進入錐體和細菌栓子絕大部分都被消滅，個别發展成病竈，按病竈的原發部位可分爲中心型和邊緣性兩種。
（1）、中心型病變以骨壞死爲主，死骨的形成比較常見(jiàn)，少數病例死骨吸收後形成空洞，空洞充滿膿汁或幹酪物。
（2）、邊緣型病變以溶骨性改變爲主，死骨較少或無死骨，靠近錐體上下位的邊緣性病變易侵犯椎間盤，X線(xiàn)上可見(jiàn)錐體間隙狹窄的原因有三：
A、軟骨穿破後髓核，流出而消失；
B、軟骨闆壞死、變薄或破碎；
C、遊離(lí)的軟骨闆纖維環受壓後，可間錐體内及四周脫出，脫入椎管是(shì)造成脊髓受壓得常見(jiàn)原因，錐體受壓後，可産生病理性骨折，錐體前壓縮比較多，困而在測X片上病椎呈形，錐體病變的擴展一般通過下兩種途徑：
（1）、直接蔓延，以原病竈爲中心，病變穿過椎間盤相(xiàng)鄰錐體侵入，受侵錐體再以相(xiàng)同的方式向下一個錐體侵入；
（2）、膿腫腐蝕，具有較大椎旁膿腫的病例，錐體長期浸蝕在膿汁中，極易發生多數散在的、表淺的腐蝕性病竈，這些病竈有的在X線(xiàn)片上可以看見(jiàn)，有的在術中才能被發現(xiàn)，但(dàn)在CT片上易發現(xiàn)。
（二）、錐體死骨的轉歸：
1、小的死骨可因肉芽組織的浸蝕及膿汁的消化作用骨吸收；
2、較小的死骨可随膿汁間膿腫内及體外排出；
3、較大的死骨經肉芽的浸蝕及膿汁的消化可以變爲小死骨；
4、如病人免疫功能良好，膿汁吸收後，某些死骨可經過毛細血管的爬行代替作用變爲活骨；
5、不能吸收活化的死骨必須手術取出。
（三）、膿汁的形成與發展：
錐體病變産生的膿汁，現(xiàn)彙集在錐體一側骨膜下，形成局限性椎旁膿腫，膿汁繼續增加量，其出路有兩條。一條是(shì)膿汁繼續剝離(lí)錐體下骨膜，不但(dàn)病椎骨膜被掀起，最後形成一個廣泛的椎旁膿腫。另一條出路是(shì)膿汁穿破錐體骨膜，沿組織間隙遠方流出，在遠隔部位形成膿腫，膿汁因重力關系而間錐體下方流注的稱下垂膿腫，膿腫巨大的可産生壓迫症狀，其内膿汁最多可達1500ml以上。膿腫穿破皮膚形成窦道，有的向空腔髒器穿破形成内瘘，它可以穿破胸腔、肺、主動脈、腹膜腔、腸膜腔、腸管、膀胱、椎管等内瘘性質一般比較嚴重，治療困難，下面介紹一下各部位所産生的膿腫及其發展規律：
1、頸椎：頸椎的膿腫常突破錐體前方骨膜和前叢韌帶，彙集在錐體閃方和頸長肌的後方頸4以上病變膿腫多位于咽後壁，頸5以下病變多位于食道管後方，咽後膿腫可影響呼吸。
2、頸胸椎膿腫：下頸椎病變的膿腫可沿頸長肌下垂到上縱隔的兩鍘，使上縱隔陰影擴大有似腫瘤外觀。
3、胸椎：胸椎結核容易造成廣泛的椎旁膿腫，一般呈梭形外觀，胸椎的椎旁膿腫間胸腔或肺内穿破、如與支氣管相(xiàng)通，則患者咳出大量膿性痰、幹酪物或死骨，椎旁膿腫的濃汁可經模突的肋骨頸間隙間背部流注，而在背部放(fàng)入車庫成膿腫。
4、胸腰椎：該部位結核可有胸腰椎病變的特點、上方有椎旁膿腫，下方有腰大肌膿腫。
5、腰椎：腰椎不易形成廣泛的椎旁膿腫、膿汁穿破骨膜後、彙集在腰大肌内，濃汁因重力關系、可沿腰大肌下降到下膚腔壁股三角小說粗隆附近，達到小粗隆的膿汁、可沿繞過股骨上端的後方轉到大腿外側。
6、腰骶椎：可有腰大肌膿腫和骶前膿腫。
（四）、結核性膿汁的轉歸：
1、膿腫自行破潰或被切開、排淨膿汁，幹酪物或死骨碎片而自愈。
2、骨病竈穩定，膿汁逐漸吸收。
3、骨病竈穩定，不能完全吸則的膿腫則發生鈣化。
4、膿汁被穿破穿刺吸出或手術清除。
5、膿腫破潰或被切開經久不愈，形成混合感染。
（五）、脊柱畸型的産生和發展：
椎體結核最常見(jiàn)的畸型是(shì)後凸畸型的機理有四方面：
1、病椎體受壓後塌陷，鄰近椎體互相(xiàng)靠近。
2、受累間盤破壞椎間隙狹窄或消失。
3、椎體二次骨中心被破壞，椎體組織生長受到障礙。
4、後凸畸型發生後、軀幹重心前移、對錐體前位壓力增大、因而椎體變成前寬後窄的形，使後凸畸型進一步加大。
二、症狀與體症：
1、點身症狀：結核與肺結核一樣、常有午後低熱、脈快、食欲不振/盜汗/乏力等全身症狀、兒童病人常有性情急燥、不愛活動、抱時啼哭或夜間啼哭等現(xiàn)象、高熱、劇痛少見(jiàn)。
2、局部症狀：
（1）痙痛：多爲輕微鈍痛、休息時輕、勞累時則重、咳嗽打噴嚏或持重物時加劇、但(dàn)夜間多能很好睡眠、這與惡性腫瘤不同。
（2）姿式異常：患者病部位不同，所采取的姿态也不同、頸椎結核病人常有斜頸畸形、患者頭前傾、頸短縮用雙手托信下颌部，腰椎結核患者站立或走路時盡量頭及軀幹後仰坐位時用手扶椅、以減輕體重對受累椎體的壓力、腰椎患者從地上拾物時、盡量屈膝、髋避免彎腰、起立時用手扶前大腿，即拾物試驗陽性。
（3）脊柱畸型：以後凸畸型最常見(jiàn)、多爲角形後凸，側彎不常見(jiàn)，腰椎和胸椎病人後凸畸形明顯，一定而知(zhī)，頸椎和胸椎後凸形不多明顯。
（4）脊柱活動受限：由于病椎周圍肌得護性痙攣、受累部位脊柱活動受限、在運動幅度較大的頸椎和腰椎容易查出。
（5）壓痛及叩擊痛：因病變距棘突較遠，脊柱後方多無明顯壓痛，一般明顯，叩擊痛一般般明顯。
（6）寒性膿腫：有的病人因發現(xiàn)寒性膿腫才來就診，頸椎病人應注意檢查後壁及頸部兩側，胸椎病人應注意檢查背部兩側、腰椎病人應檢查兩側下部，骶凹腰三角，膚股溝及大腿内側。
（7）脊髓受壓症狀：有的病人有因出現(xiàn)截癱才來就診，即使病人沒有神經障礙的主訴、醫生也應常規檢查兩下肢神經情況，以便及時發現(xiàn)早期脊髓受壓情況。
3、輔助檢查：X線(xiàn)、CT。
（1）生現(xiàn)弧複的改變、頸椎和腰椎生現(xiàn)前凸常減少或消失、變爲後凸增加，少數可見(jiàn)側彎。
（2）椎體的改變：明顯病曆一望而知(zhī)，受累椎體變窄、邊緣不齊、密度不勻、常見(jiàn)有死骨形成、早期改變椎體骨小消失、模糊、呈磨砂玻璃樣改變。
（3）椎間隙的改變：椎間隙變窄和椎體上下方模糊是(shì)早期椎體結核的特點。晚期多消失，椎體腫瘤早期很少浸犯椎間盤，因椎間隙多得持完整。
（4）椎體周圍軟組織的改變：頸椎可見(jiàn)椎前軟組織增大，前管被推向前方或偏向一側，胸椎可見(jiàn)不同類型的軟組織陰影增大，腰椎可見(jiàn)腰大肌陰影呈局限性或彌漫性膨隆。
三、診斷和簽别診斷：
1、化膿性脊椎炎：X線(xiàn)特點與結核相(xiàng)似、但(dàn)有急性發病史，病情變化快，增生明顯，病情重。
2、強直性脊椎炎：多個脊椎受累、整個脊柱活動受限，無明顯骨破壞，臨床上無膿腫和瘘孔。
3、腰間盤突出症：腰痙伴坐骨神經痛，沒有脊柱結核壞死間盤壓迫神經根的簽别困難靠X線(xiàn)片、CT、有骨破壞及死骨的多爲結核、臨床上常見(jiàn)到誤診病例。
4、椎體腫瘤多爲轉移瘤、X線(xiàn)片虐椎間隙不窄，椎體壞破但(dàn)見(jiàn)不到死骨。
四、脊柱結核的治療：
1、全身治療：抗結核藥物的應用
（1）異胭肼：成人每日用量300mg、每日一次服病情可達每日600mg。異胭肼是(shì)全價殺菌藥，對細胞内外結核杆菌均有殺菌作用。
（2）鏈黴素：成人用量0.75-1.0g肌注，不良反應主要是(shì)對第八顱N損害，鏈黴素不能進入細胞，是(shì)半價殺菌藥。
（3）利福平：成人用量0.45-0.6g，對細胞内外結核杆菌有殺作用，單獨應用易産生耐藥。一個月内爲10％，三個月爲67％，副作用主要是(shì)肝損害，偶有過敏。
（4）乙胺丁醇：爲抑菌藥，常用量成人爲0.75g/日。特點是(shì)對而藥菌同樣有抑菌作用，是(shì)半殺菌藥。
（5）吡嗪酰胺：成人常用量爲1.5g/日，一般采用頓服，極易透過血腦屏障，是(shì)價殺菌藥不良反應主要是(shì)肝損害和關節痛。
（6）丁胺卡那：爲半價殺菌藥，一般靜脈給藥，不良反應鏈黴素相(xiàng)同。
近年來新開發的藥物有喹喏酮類，利福梅素類，pea+inh。
2、休息與營養。
3、局部部制動：常風采用、石膏、卧休。
4、手術治療：
（1）适應症：
A、病竈内有較大死骨的。
B、有較大膿腫不能吸收的。
C、有瘘孔長期不愈合的。
D、有N壓迫症狀的。
（1）頸椎結核一般采用經口病清、右頸斜切病清。胸椎結核采用肋模突入路病清或經胸病清術腰椎結核入路是(shì)胸，下膚斜切切口入路。
（2）術前準備：術前常規抗結核化聞2-4周，糾正貧血、低蛋白、使體溫控制在37℃以下，練習卧休大小便。
五、骨關節結核治療新進展：
1、胸腔鏡在胸椎結核的應用：随着内窺鏡技術的發展、用胸腔鏡治療胸椎疾病在許多醫院已開展，現(xiàn)将胸腔鏡技術簡單介紹一下：
胸腔鏡工作主要通過四個孔：
（1）攝像孔
（2）沖洗吸汁孔
（3）工作孔
（4）拉鈎
2、适應症：與開胸手術病情相(xiàng)同。
3、禁忌症：
（1）不能耐受單肺通氣的。
（2）胸膜廣泛粘連的。
（3）血運豐富的惡性腫瘤。

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