科研動态

當前位置：首頁 - 科教信息 - 科研動态

肺結核的CT表現(xiàn)——黑龍江省結核病防治院治療結核病獨家資料

發布時間： 2017-12-05 09:25:43 點擊量：14294

肺結核的CT表現(xiàn)

王春麗

　　概論：
　　結核病是(shì)一種特異性炎症，結核菌侵入人體組織後，可以産生不同結構病變，通過機體的免疫功能和變态反應不同，以及藥物治療的影響，使機體産生不同的病理變化，有的好轉、吸收，轉向治愈，有的纖維化鈣化，當機體免疫功能低下以及治療不合理時易導緻病變的發展及惡化。
　　一、肺結核基本病變的X線(xiàn)表現(xiàn)
　（一）滲出性病變：依據病變的範圍可分爲小葉性滲出性病變、大葉性滲出性病變、肺段性滲出病變
1、小葉性滲出性病變：因病變限于小葉範圍，呈1.0—2.5cm大的斑片狀陰影，密度較淡而中心較濃，邊緣模糊的小片狀陰影，大小不同，多呈支氣管分布，如同一般的支氣管肺炎，可稱爲小葉性結核性肺炎。
2、大葉性滲出性病變：病變範圍限于大葉，又(yòu)稱爲大葉性結核性肺炎（大葉性幹酪性肺炎）。由于結核菌毒力大數量多，使肺組織大量滲出，占據一個肺葉，滲出病變迅速産生組織壞死形成以變質爲主的病變，形成液化與溶解區，這種空洞的出現(xiàn)是(shì)結核性肺炎的特征。由于滲出侵犯大葉，呈大片狀陰影，濃密不均勻，邊緣模糊，然而受葉間胸膜的阻擋則邊緣銳利清晰與一般大葉性肺炎相(xiàng)同，惟一不同者是(shì)其中常可見(jiàn)溶解或空洞。
3、肺段性結核性滲出性病變：當病變範圍超出小葉後亦可形成肺段性滲出性病竈。表現(xiàn)爲局限性斑片狀陰影，大小約4—5cm，中心密度較高，邊緣模糊的斑片狀陰影。浸潤型肺結核以及初染綜合征中的肺部浸潤病變均屬于此種表現(xiàn)。
（二）增殖性病變：
結核結節爲典型的增殖性病變，小的可爲粟粒大2—3mm，大者可超過小葉2—3cm或更大，因病竈周圍炎均已吸收，呈好轉，根據其大小可分爲：腺泡性增殖性病變，腺泡結節性病變。影像表現(xiàn)爲小斑點狀陰影，因腺泡排列可呈“梅花瓣狀陰影，此乃典型的腺泡性增殖性病變。小斑點狀陰影密度稍高，邊緣清楚，粟粒大米粒大，占據小葉的一部分，如互相(xiàng)融合可形成結節狀，大小0。5—1。5cm 腺泡性病變爲結核病變的特征。
（三）幹酪性病變：
即變質性病變，似奶酪狀。影像表現(xiàn)爲密度稍高的片狀陰影，多均勻，不規則，邊緣略清晰，其中常見(jiàn)溶解區或空洞，多呈無壁空洞，當幹酪病變被纖維包裹呈大小不同的球形病變則稱爲結核球，大小可自0。5—4cm，最多見(jiàn)者爲2—3cm。
（四）纖維病變：
結核病趨于愈合時則有大量纖維組織增生，形成瘢痕組織。影像表現(xiàn)：呈高密度的不規則索條狀陰影，邊緣銳利，分界清晰，走行無一定方向，也可構成網狀陰影。多數纖維增生可使肺體積縮小，縱隔牽拉移位征象，以纖維病變爲主的肺結核又(yòu)稱爲肺硬變。纖維病變附近的肺組織常産生病竈周圍的限局性氣腫。
（五）空洞性病變：
幹酪病變壞死液化，經引流支氣管排空而形成的空洞，按其形态及病理不同，有下列幾種：
1、蠶食空洞
又(yòu)名無壁空洞，即無完整的空洞壁結構，而是(shì)在幹酪竈中由于排空而形成的空腔，一般溶解區均屬于此種類型。特别是(shì)幹酪性肺炎常見(jiàn)此種空洞。表現(xiàn)爲大片狀陰影中呈現(xiàn)透亮區。而空洞壁則不明顯，透亮區的周圍即幹酪病變，壁多不規則，空洞内無液平。
2、薄壁空洞
洞壁纖維較薄，肉芽組織及玻璃樣變亦較少，多爲一年以内的新鮮空洞，表現(xiàn)爲：圓形、橢圓形、壁3mm以内，光滑洞中病變不多，纖維病變較少此類空洞多易閉合。
3、幹酪厚壁空洞
洞壁以幹酪壞死爲主，隻有少量肉芽及纖維組織。可呈圓形或橢圓形，常爲結節病竈，中心溶化壞死，經引流支氣管排空後形成，壁較厚在3—5mm。
4、纖維空洞
洞齡超過一年以上，常呈不規則的透亮區壁較厚在3mm以上，内緣多光滑，外周常有較多結核病變，纖維索條狀及斑片狀影。
5、硬壁空洞
纖維空洞進一步纖維變及玻璃樣變壁密度較高，周圍常有大片濃痰病變，纖維增生呈廣泛粘連使空洞固定，硬變很難愈合需手術切除。
（六）鈣化病變：
爲結核病治愈的表現(xiàn)。呈現(xiàn)小斑點狀、小片狀、砂粒狀、闆層狀等極高密度。邊緣清晰、銳利、長時間無變化，但(dàn)鈣化竈被巨細胞吞噬，消失，可以可由咳嗽而部分咳出比較前片胸片時發現(xiàn)。
（七）結核性支氣管病變
肺結核由于結核病變引起支氣管内膜結核、支氣管擴張、狹窄、阻塞。結核性支氣管擴張的特征爲：近端支氣管管壁不規則，扭曲變形，移位牽拉聚擾近端支氣管擴張，遠端支氣管卻正常。亦見(jiàn)狹窄或阻塞。空洞的引流支氣管也有管壁增厚及管腔擴張，但(dàn)亦見(jiàn)狹窄緻引流不暢的。
二、結核病的分型及各類型肺結核的CT表現(xiàn)及鑒别診斷
（一）原發性肺結核的CT表現(xiàn)：多發生在青少年患者。
典型表現(xiàn)有三種征象：
1、原發浸潤竈：多好發肺上葉後段及下葉背段的斑片狀影。多位于右肺，有資料報導，原發竈，以右肺中葉多見(jiàn)。（李國珍）
2、淋巴管炎：病竈與肺門之間的條索影，一般不易顯示。
3、肺門縱隔、淋巴結腫大。
三種征象完全呈現(xiàn)出來的不多，大多數情況下，僅能看見(jiàn)胸内淋巴結腫大。
鑒别診斷：
1、原發浸潤病竈與節段性肺炎鑒别，根據病史及生化以及實驗性治療等。結核竈變化很慢(màn)，需要1—2個月，而肺炎在2—3周内可以吸收或有明顯變化。
2、胸内淋巴結腫大：
1）雙肺門增大及縱隔淋巴結腫大時需要與淋巴瘤及結節病鑒别。
2）單側肺門增大需與中心型肺癌或肺癌淋巴結轉移鑒别。
3）部分病人需與胸腺肥大或胸腺瘤鑒别。
(二) 血行播散型肺結核
1、急性血型播散行肺結核表現(xiàn)爲：雙肺野彌漫分布的均勻的細小粟粒狀陰影，大小相(xiàng)等，随機分布，邊緣可清晰亦可模糊，典型情況“三均勻”，即大小分布密度三均勻，粟粒大小一般3—5mm。
2、亞急性或慢(màn)性血性播散型肺結核：病變多先侵犯中上肺葉，逐漸浸犯下葉呈粟粒狀、斑片狀，不規則陰影。大小不一密度不均。病竈邊緣可清晰亦可模糊，上肺病竈多爲陳舊(jiù)竈，下肺病竈較新，以增殖病變爲主，亦有纖維條索影。
鑒别診斷與下列疾病鑒别：
1）細支氣管肺泡癌（彌漫型） 2）肺轉移瘤
3）肺隐球菌病 4）塵肺
5）特發性含鐵血黃素沉着症 60肺泡蛋白沉着征
7)肺泡微石症
※ 肺内多發結節病變的診斷要點：
肺内小結節是(shì)指直徑10mm以下的結節，一般7mm以下的結節稱爲微小結節，3mm以下稱微結節。
根據結節在肺内分布可分爲彌漫性分布和局限性分布。又(yòu)可以分爲胸膜下有結節的和胸膜下無結節的。
胸膜下有結節的分爲：
①血源性結節又(yòu)稱随機分布的結節，見(jiàn)于血型結核和轉移瘤。
②淋巴管周圍結節：見(jiàn)于癌性淋巴管炎，結節病、塵肺。
胸膜下無結節的：稱小葉中心結節：見(jiàn)于氣管吸入發生的病變，主要見(jiàn)于：①過敏性肺炎 ② 嗜酸性肉芽腫 ③ 塵肺 ④ 支氣管播散性結核（樹(shù)芽症） ⑤ 肺内炎症的早期 ⑥ 黴菌感染
(三)繼發性肺結核：是(shì)最常見(jiàn)的一種類型，占肺結核病人的91.4％，此型病人根據病程不同可以多種病竈并存。
1、浸潤性肺結核的CT表現(xiàn)：
①多發生在上葉的後段及下葉背段，但(dàn)有時可侵犯一個肺葉，如大葉性幹酪肺炎。
②呈斑片狀陰影，邊緣清晰亦可模糊，中心密度高而周圍密度低。
③以增殖病變爲主時，呈斑點狀，排列似“梅花瓣”狀陰影，稱爲腺泡結節狀陰影。
④結核球：表現(xiàn)爲類圓形結節病竈，大小自0.5—4cm，邊緣光滑密度不均，内可有鈣化或溶解區，周圍常有衛星竈。占80％。此爲結核球的特征，結核球一般增大或縮小均較緩慢(màn)，需數月之久，或1—2年方有輕度增大。
⑤空洞性病變：蠶食樣空洞、幹酪厚壁空洞（空洞壁≥3mm）、纖維薄壁空洞、淨化空洞。
⑥硬結鈣化及纖維斑索狀病變。
鑒别診斷：浸潤型結核的病變形态不同所需要鑒别的疾病也較多。
① 斑片狀陰影的鑒别
肺炎包括支原體肺炎大葉性肺炎、真菌性肺炎。
肺泡蛋白沉積症
局竈型肺泡癌
支原體肺炎鑒别要點：
a、支原體肺炎陰影變化較快，1—2周透視或攝片即可發現(xiàn)病竈部分吸收或其它部位又(yòu)出現(xiàn)新病竈，而結核變化慢(màn)。
b、痰分離(lí)出病源體。
c、試驗室檢查：冷凝集試驗，血清補體結合試驗，酶聯免疫吸附試驗等。
d、影像病變密度較淡，且均勻多呈淡的磨玻璃樣改變。
大葉性或節段性肺炎鑒别要點：
a、肺炎陰影以滲出性爲主，陰影變化快，1—2周而結核病變慢(màn)至少1—2個月。
b、炎症陰影中常見(jiàn)支氣管充氣像，而結核相(xiàng)對少見(jiàn)。
c、痰培養可見(jiàn)緻病菌。
d、臨床症狀急、高熱痰量多，咯鐵鏽色痰或黃痰
e、血白細胞升高，尤其中性分葉
f、肺真菌病
單純從影像上看與肺結核很難鑒别，隻有作痰培養才能明确診斷。當肺内病竈廣泛而抗結核治療病變長期無明顯變化，而反複多次查痰結核菌陰性時，應警惕真菌感染的可能，應做痰真菌培養，近年來發病率增高。
肺泡蛋白沉着征（PAP）
是(shì)一種少見(jiàn)的肺部疾病,分原發和繼發兩型.
病因：原發性肺泡蛋白沉積征的可能原因爲異常吸入粉塵和氣體免疫學障礙和遺傳。
繼發性病變見(jiàn)于感染、血液系統的惡性肺病（如白血病）或其他影響免疫機制的病變，和吸入某些化學物質等。
發病機制：尚未完全闡明，以往曾有提出蛋白樣物質是(shì)由脂肪變性的肺泡上皮細胞脫落到肺泡腔内形成，目前多傾向于肺泡表面活性物質失活，導緻肺部清除功能受損，可導緻蛋白質蓄積。
影像表現(xiàn)：胸片表現(xiàn)爲斑片、大片狀及彌漫性磨玻璃密度影像并能發展到融合實變。典型者自肺門向外圍放(fàng)射，呈蝶翼狀與肺水腫相(xiàng)似。HRCT顯示爲彌漫性，非葉段分布的限局性的磨玻璃陰影，或實變陰影，有“鋪路石樣”改變。病變呈地圖樣分布與病變相(xiàng)間的肺組織完全正常，正常與異常的肺組織截然分開像國界線(xiàn)樣改變。此爲該病的特征性表現(xiàn)。
*形成鋪路石樣改變的原因：是(shì)病變以肺小葉爲單位小葉間隔對病變有限制作用，或病變周圍有代償性肺氣腫，肺間質的小葉間隔增厚即國界線(xiàn)。
最後診斷依靠肺泡灌洗，既可診斷又(yòu)可治療，但(dàn)易複發。
細支氣管肺泡癌的鑒别診斷：
細支氣管肺泡癌分三型：彌漫型、結節型、節段型。彌漫型又(yòu)分爲粟粒結節型、炎症型和纖維網狀型。
Akira等。根據HRCT表現(xiàn)将細支氣管肺泡癌也分爲三型，即磨玻璃密度爲主型、肺實變爲主型和多發結節型。
實變型細支氣管肺泡癌的典型表現(xiàn)：肺實變伴邊緣磨玻璃密度或腺泡結節影和肺實變伴非實變區的磨玻璃密度影。動态觀察肺實變邊緣的腺泡結節和磨玻璃密度影逐漸融合成爲肺實變，使原肺實變區擴大，遠離(lí)肺實變區的腺泡結節和磨玻璃密度影相(xiàng)互融合成新的肺實變，新的實變區邊緣又(yòu)可見(jiàn)腺泡結節和磨玻璃密度影。（見(jiàn)圖）
②結核球的鑒别診斷：主要是(shì)與肺部的良、惡性腫瘤鑒别肺内結節的惡性特點：
a形态不規則呈土豆狀、芋頭狀、有分葉。
b邊緣有毛刺，有切迹（占50％）。
c密度較均勻，CT值多在35—60Hu“有空泡征”。
d 血管聚集征，及胸膜凹陷征。
e 一般無鈣化，鈣化僅占2％。
f 生長迅速，倍增時間一般3—6個月。也有1—2個月進行性增大的。
肺内結節的良性特點：
a 類圓形、邊緣光滑清晰。轉移瘤除外。
b 常有鈣化、鈣化超過10％，呈層狀及同心、圓形鈣化，中心巢狀，爆米花狀。
c 結節内含有脂肪密度的，是(shì)良性結節的特征，如錯構瘤。
※臨床如何處理肺内孤立結節病竈根據HRCT征象可分爲三種情況：
A診斷良性的結節：結節内有脂肪密度，結節内有良性鈣可X表現(xiàn)（如層狀鈣化、爆米花樣鈣化點狀鈣化超過10%）此種結節不需要手術。
B不能确定良、惡性的結節：結節的邊緣光滑、清楚無良性鈣化征象，無空泡征，及空氣支氣管征，也無血管聚集等惡性表現(xiàn)，很難判斷。根據結節大小做不同處理。
<5mm的結節：約1%爲惡性，觀察3、6、12、24個月行HRCT若結節增大建議(yì)活檢或手術切除。
5—10mm的結節：約25—30%爲惡性，在3、6、12、24個月和薄層CT檢查若結節增大同上處理。
3、>10mm應進行增強或做PET必要時活檢。
C高度可疑惡性的結節，結節具有分葉征邊緣毛糙胸膜凹陷征，血管聚集征及空泡征，須做穿刺活檢或手術切除。
② 空洞性病變的鑒别診斷：
結核性空洞：空洞的部位與肺結核病變的好發部位一緻，即上葉尖後段和下葉背段。“衛星竈”，即在空洞的周圍見(jiàn)到點狀，索狀較高密度影，稱爲“衛星竈”。空洞同側或對側中下見(jiàn)到斑點狀略高密度影，稱爲“支氣管播散竈”是(shì)結核空洞的間接現(xiàn)象。“引流支氣管”在空洞指向肺門方向見(jiàn)到條狀或兩條平行而不甚規則的條狀較高密度影，中間爲透亮的支氣管腔，對診斷定性有重要價值。洞壁上有鈣化竈，尤其是(shì)見(jiàn)到洞壁上有多個鈣化斑點或呈弧形鈣化影時，診斷不确診。
癌性空洞：空洞内壁不規則凸凹不平，可見(jiàn)壁結節，壁外緣可見(jiàn)切迹、毛刺及分葉，洞内一般無液平，空洞周圍無衛星竈。
肺膿腫：早期呈不規則炎症腫塊影，邊緣模糊的厚壁空洞，洞内常有液平，周圍多有濃密的斑片狀，炎症影像，治療後空洞縮小，閉合快。
其它：含氣支氣管囊腫，肺大泡繼發感染，囊狀支擴等。2、慢(màn)性纖維空洞型肺結核是(shì)肺結核的晚期表現(xiàn)
CT表現(xiàn)：
①雙肺多發不規則透光影，空洞壁較厚3—4mm。
②空洞周圍有大量纖維粘連，是(shì)空洞壁固定硬化，形态不規則。
③見(jiàn)多條引流支氣管與空洞相(xiàng)通，呈索條狀軌道陰影。
④空洞周圍多有大片滲出，幹酪，增殖病變，亦可有不同程度鈣化。
⑤雙肺紋理增粗紊亂，病竈周圍可呈肺野透過度增強，緻代償性肺氣腫。
⑥雙膈面變平，縱膈便窄，呈滴狀心。
⑦胸膜增厚粘連。
⑧常可見(jiàn)支管播散竈。
鑒别診斷較易（略）主要是(shì)與非典型分枝杆菌病鑒别通過菌型鑒定。
（四）結核性胸膜炎：
幹性胸膜炎
滲出性胸膜炎
結核性膿胸。
1、幹性胸膜炎：一般CT無陰性表現(xiàn)，當局部出現(xiàn)粘連及輕度胸膜肥厚時則表現(xiàn)不規則鋸齒狀陰影，葉間胸膜輕度肥厚呈粗線(xiàn)條形，縱膈胸膜炎時可見(jiàn)心髒邊緣不規則，三角形粘連影。
2、滲出性胸膜炎：遊離(lí)積液：弧帶狀液性低密度，多在下後胸腔。
包裹積液：D字形液性低密度伴胸膜肥厚。
葉間積液；在葉間裂區出現(xiàn)球形或梭形液性低密度。
CT值在0—20Hu，一般不難看出。
3、結核性膿胸：影像與上相(xiàng)同，但(dàn)胸膜肥厚更明顯，CT值稍高常達30Hu。
鑒别診斷：
主要是(shì)與 ①惡性彌漫性胸膜間皮瘤鑒别：鑒别要點弧帶狀陰影，内緣凹凸不平，呈扁平丘狀結節，CT值軟組織密度，縱膈面胸膜增厚更有意義。②肺癌胸膜轉移，單憑影像很難鑒别，主要結合臨床綜合分析。
（五）支氣管結核：
1、典型的支氣管播散結核呈現(xiàn)“樹(shù)芽征”。
2、支氣管粘膜結核可緻肺不張，支氣管近端狹窄，遠端擴張等表現(xiàn)。表現(xiàn)爲支氣管不光滑不規則，毛糙管腔狹窄等。
鑒别診斷：
一般合并浸潤病變和空洞時診斷不難。單純支氣管結核需要與支氣管炎、支擴、腫瘤所緻的肺不張鑒别。
綜上所訴：由于肺結核在病理及影響上具有多形态的特點，它可以有一種肺部基本病變形式存在，也可以由多種肺部病變并存。同病異影，異病同影；這是(shì)我們影像學中感到最困惑的事，所以作爲臨床醫生，我們不能僅僅依據影像表現(xiàn)，診斷肺結核，而要密切結合臨床綜合分析。

最新公告

科研動态

肺結核的CT表現(xiàn)——黑龍江省結核病防治院治療結核病獨家資料

肺結核的CT表現(xiàn)

友(yǒu)情鏈接

最新公告

科研動态

肺結核的CT表現(xiàn)——黑​龍江省結核病防治院治療結核病獨家資料

肺結核的CT表現(xiàn)

友(yǒu)情鏈接

肺結核的CT表現(xiàn)——黑龍江省結核病防治院治療結核病獨家資料