肺結核的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查

趙冬梅

肺結核的臨床表現(xiàn)：症狀與體征
一、症狀在發現(xiàn)肺結核病人中的地位
據1979、1984和1990年三次全國流調結果表明：因症狀就診發現(xiàn)的塗陽病人，分别爲89.5%、94.2%、97.8%，這就說明結核症狀對病人發現(xiàn)具有重要意義。
二、症狀在肺結核診斷和
鑒别診斷中的地位： 
1、咳嗽、咳痰在抗感染2～3W後，仍未見(jiàn)效，應考慮肺結核的可能。
2、慢(màn)性長期低熱，體溫不穩定，午後低熱，是(shì)結核病發病的特點。
3、咯血與痰中帶血是(shì)肺結核病與肺癌的常見(jiàn)症狀。
一般肺結核咯血，抗結核治療後，咯血停止；肺癌引起的痰中帶血，治療不易止血。
三、症狀：
（一）全身症狀：
1、發熱：
a、發熱表示病竈處于活動或惡化進展。
b、特 點：
浸潤型肺結核：慢(màn)性低熱、長期午後低熱，次日淩晨 退熱，伴面頰潮紅、盜汗。
血行播散型肺結核：
幹酪型肺炎：
嚴重支氣管播散： 突發高熱，弛張熱，稽留熱
合并肺外結核：
c、① 絕大部分病人抗結核治療熱逐漸退：
據統計：50%～60%病人二周内退熱
20%～30%病人十周内退熱
10%～20%病人持續三個月
② 有少數幹酪性肺炎、體質衰弱、免疫力 低下，體溫高熱不退，并持續排菌。
高熱不退有以下幾種情況： 
a、繼發細菌感染
b、合并肺外結核
c、非感染疾病（甲亢、風濕熱、結締組織病、肝硬變、潰瘍病、植物神經功能紊亂、藥物熱等。）
2、全身不适、疲倦、乏力、盜汗。
①發 生 率：約50%病人
②盜汗定義：盜汗常發生睡眠的半夜或清晨不知(zhī)不覺醒來，内衣濕透。
③盜汗原因：由于經核菌素其代謝産物刺激中樞神經→自主神經功能紊亂。
④抗結核治療、盜汗消失，亦可用中藥敷臍：（五倍子、正衣砂）以水調成糊狀睡前敷臍。
3、食欲不振、體重下降。
輕症：病人胃腸功能紊亂→食欲↓
重症：慢(màn)性消耗→消瘦→惡液質
4、月經不調。
① 月經過少
② 月經周期延長
③ 閉經，後延
5、過敏反應：發病前出現(xiàn)變态反應增高：
①泡性結膜炎 ②結節性紅斑 ③結核風濕症
6、血液系統改變
重症結核→繼發貧血→白細胞減少或增高，
血小闆減少，
類白血症反應，
播散性血管内凝血，紫癜。
（二）局部症狀：
1、咳嗽：咳嗽>2周可疑肺結核
咳嗽原因： ①肺内有結核病變
②支氣管内膜結核
③結核性胸膜炎
④支氣管、縱隔、肺門淋巴結結核
⑤幹酷性病變空洞
⑥合并感染
2、咳痰：具調查40%病人咳痰
痰量多原因：①合并感染
②肺結核病變呈幹酷壞死
③合并化膿菌感染、厭(yàn)氧菌感染
④支擴
⑤合并膿胸
3、咯血：肺結核急症容易引起注意，稱爲“警戒血”，我國肺結核咯血49.9%，在咯血病因中占
第一位。
咯血原因：①病變進展破壞肺毛細血管，
支氣管動靜脈
②空洞内假性動脈瘤破裂（大咯血）
③支氣管内膜結核，反複痰中帶血
④瘢痕牽拉，鈣石刺破
⑤肺纖維化合并支擴
⑥經核空洞合并黴菌球
4、胸痛：肺結核引起胸痛無特異性，可以是(shì)病變進
展侵犯胸膜，也可是(shì)好轉發生胸膜粘連時
鈍痛。
胸痛原因：①胸膜粘連
②胸腔滲液
③自發性氣胸
④反射性疼痛
5、呼吸困難：
初發肺結核多無呼吸困難：
以下情況可出現(xiàn)：
①原發肺結核，腫大淋巴結壓迫支氣管
②咯血時血塊堵塞
③大量胸水
④肺結核合并氣胸
⑤血行播散型肺結核合并成人呼吸窘迫綜合征
⑥肺結核合并肺栓塞
⑦肺結核合并哮喘
⑧肺結核病變廣泛合并右心功不全
體征：
肺結核對胸部體檢很少發現(xiàn)體征，以下
情況有相(xiàng)應體征結核性胸膜炎：
視診：患側呼吸運動減弱，肋間隙增寬、飽滿
聽(tīng)診：少時→胸膜摩擦音積液↑→呼吸音消失，管狀呼吸音
叩診：濁、實 肺結核病變廣泛，如空洞和毀損肺：
視診：兩側不對稱，患側胸廓凹陷，肋間隙 變窄，呼吸運動↓
觸診：語顫↑或↓，氣管患側移位，心尖搏動移位
叩診：肺上中野呈濁或實音，巨大空洞空甕音，過清音
聽(tīng)診：減弱，支氣管呼吸音，幹濕啰音
各型肺結核的臨床表現(xiàn)
一、原發型肺結核
1、定義：結核菌初次侵入人體肺髒，引起病理改變，且有臨床表現(xiàn)者，稱爲原發型肺結核（I 型）。
2、原發型肺結核多見(jiàn)于兒童、青年約占20%左右，成人僅占8%～ 10%。
3、原發型肺結核包括原發綜合征和支氣管淋巴 結結核。
4、原發型肺結核發病機制（見(jiàn)圖）：
5、臨床表現(xiàn)
1)症狀：
a、無症狀：初感染者多無症狀。
b、發熱：發熱發生率在初感染兒童中約占60%，發熱時間有 的僅1～2天，有的可持續2 周，最長可達1個月左右，體溫多在38℃ 左右，其熱型無規律性。
c、盜汗、疲乏無力和食欲減退：發生率40%，可持續數周。
d、咳嗽：咳嗽是(shì)常見(jiàn)症狀之一，由于腫大淋巴結壓迫支氣管分叉處，或肉芽組織侵入支氣管壁，而出現(xiàn)陣 發性痙攣性咳嗽。
e、腫大淋巴結壓迫器官和神經的症狀：
食 管 → 吞咽困難
喉返神經 → 聲嘶
腫大淋巴結壓迫 大 血 管 → 胸壁靜脈曲張、面部浮腫、頸靜脈努張
膈 神 經 → 惡心、嘔吐、呃逆
交感神經 → 霍納綜合征
f、胸痛和咽痛
2）體征a、全身表現(xiàn)：全身可軟弱、發育延緩、營養不良、消瘦、蒼白及脾氣暴躁、缺氧者有發绀、皮膚彈性差。
b、胸部表現(xiàn)：幼兒常呈雞胸或念珠胸。叩診時，若病竈範圍較大而表淺者呈輕濁音。聽(tīng)診時，呼吸音減低、粗糙、增強或有少許幹濕啰音，如腫大淋巴結壓迫支氣管可聽(tīng)到哮鳴音。
c、結節性紅班和泡疹性結膜炎：初感染者5%～20%多發生在感染後 的6～8周，泡疹性結膜炎在任何年齡的小兒原發結核時均可發生。
d、周圍淋巴結腫大：以頸部耳後淋巴結腫大最多見(jiàn)，感染初期淋巴結腫脹，質較硬，移動性良好，呈串珠狀。病變發展則出現(xiàn)壓痛，有粘連不活動，界限不清。進而淋巴結發生幹酪壞死，甚至形成寒性膿腫。膿汁穿破皮膚，形成瘘管或潰瘍。
二、血行播散型肺結核1、定義：血行播散型肺結核（Ⅱ 型）是(shì)結核菌進入 血流後，廣泛散布到肺或各器官而引起的肺結核。
2、分爲急性、亞急性及慢(màn)性三種。
3、發病原因：系機體抵抗力降低時，大量結核菌一次或在極短時間内，多次侵入血循環而引起，此時機體對結核菌的變應反應性增高，血管壁的通透性增強，結核菌經血管壁進入肺間質，進而侵及肺實質形成粟粒大小的結節。
4、臨床表現(xiàn)1）症狀：急性血行播散型肺結核多數起病急驟，臨床常有較嚴重 的中毒症狀。
a、發熱：患者高熱39℃以上，呈稽留或弛張熱型，發熱持續數周乃至數月。
b、盜汗：盜汗是(shì)由于毒血症所緻自主神經功能紊亂的表現(xiàn)。
c、咳嗽：患者常有咳嗽。
d、呼吸困難：可有氣短，極少發生呼吸困難，紫绀少見(jiàn)。這一點可與肺泡細胞癌鑒别。
e、胸痛：病變播及胸膜或引起胸膜反應時，可出現(xiàn)胸痛。
f、胃腸道症狀：食欲不振、腹脹、腹瀉、便秘等。
g、并發症：血行播散型肺結核67.7%的病人可并發結核性腦膜炎。
2）、體征：
a、一般表現(xiàn)：衰弱，面色蒼白，呼吸加快，輕度發绀。
b、周身淋巴結腫大：皮膚可有皮疹。
c、胸部檢查：常無明顯陽性體征，有的叩診音稍濁，聽(tīng)診呼吸音減弱或粗糙。
d、合并症體征：合并結核性腦膜炎時，可出現(xiàn)頸項強直，克氏征及布氏征陽性；合并肝脾結核，觸診時肝脾腫大； 合并腹膜炎時，可有移動性濁音及壓痛，稍晚或有揉面感。
三、浸潤型肺結核1、定義：浸潤型肺結核（Ⅲ型）是(shì)成人最常見(jiàn)的 繼發性肺結核，一般以内源性病竈複發使原有病竈惡化，外源性重複感染，在肺内發生病變。
2、臨床表現(xiàn)：
1）症狀：
a、無症狀或輕微症狀：僅在體格檢查時才被發現(xiàn)，這類患者約占10%。
b、全身症狀：60%～80%的人全身可出現(xiàn)午後低熱、夜間盜汗、疲乏無力、食欲不振、消瘦、較少見(jiàn)有失眠和月經不調等。幹酪性肺炎者，起病常急劇，呈現(xiàn)高熱39～40℃。
c、呼吸系統症狀：早期輕微幹咳無痰或僅咳少量白色粘液，痰中帶 血或少量咯血（痰中帶血常促使帶血者求醫），胸痛，病情進展，病竈擴大，空洞形成，繼發感染，咳嗽加重，咳黃色粘液膿性痰，病竈進展破壞大血管或空洞内形成假性血管瘤，中等量或大量咯血。幹酪性肺炎咳嗽劇烈，咳出幹酪樣物質。
d、并發症表現(xiàn)：合并有肺不張、肺氣腫、氣胸、胸膜炎等。
2）體征：
a、全身狀況：病竈範圍小，一般狀況良好；病變範圍較大，肺組織破壞過重，全身狀态極差，消瘦、貧血貌、氣短、紫绀。
b、胸部物理檢查：并發肺不張和廣泛胸膜肥厚，視診可有兩側胸廓不對稱，一側呼吸運動減弱。觸診氣管可不居中，或兩側語顫的改變。叩診患部呈濁音或實音。聽(tīng)診有呼吸音減弱，支氣管呼吸音、空洞呼吸音和大小不等的水泡音，小葉性幹酪性肺炎者患部可聽(tīng)到散在的濕啰音。
四、慢(màn)性纖維空洞型肺結核
1、定義：慢(màn)性纖維空洞型肺結核（Ⅳ 型）是(shì)由浸潤型肺結核、幹酪性肺炎、亞急性或慢(màn)性血行播散型肺結核長期未能得到及時規律、合理的徹底治療所緻。是(shì)一個慢(màn)性過程，病程冗長，多數可達10年以上， 由于未完成規律合理的治療，使結核菌産生多種耐藥性持續排菌，是(shì)結核病的主要傳染源。
2、臨床症狀：
a、咳嗽：咳嗽是(shì)最常見(jiàn)的症狀，病變進展或并發支氣管内膜結核，多出現(xiàn)刺激性咳嗽，并發支氣管擴張繼發感染，可出現(xiàn)持續性咳嗽。
b、咳痰：晚期病人，痰量較多，爲黃白色膿性痰，每日可咳出300 ～500ml。如病發嚴重的感染、支氣管擴張繼發感染、膿胸支氣管胸膜瘘時，可咳出大量膿性痰，合并厭(yàn)氧菌感染時，可咳出大量膿臭痰。
c、咯血：占該型病人的46%～73%，反複出血還應考慮空洞内并 發笰狀菌球的可能。
d、發熱：發熱是(shì)該型肺結核常見(jiàn)的中毒症狀之一，排除肺結核合并感染後，多提示病變進展活動，如果結核菌繼發多種耐藥，病人可持續高熱不退，臨床醫師感到十分辣手。
e、盜汗：病情進展發熱者，大汗淋漓。
f、呼吸困難或氣短：該型肺結核由于病變廣泛，肺組織遭到破壞，通氣血流比例失衡，呼吸功能受到嚴重影響，輕者活動後氣短，較重者卧床休息時感到氣 短，更嚴重者呼吸困難而呈現(xiàn)紫绀。如因肺動脈高壓，形成肺源性心髒病，失代償期者則心慌氣喘、不能平卧。
3、體征
a、全身表現(xiàn)：慢(màn)性消耗緻形體消瘦，氣促、發绀，杵狀指趾。
b、胸部檢查：視診兩側多不對稱，患側胸廓凹陷，肋間隙縮窄，呼吸運動減弱，胸部肌肉萎縮。觸診病變部位語顫增強或減弱，氣管向患側移位，心尖搏動亦向患側移位。叩診肺上中野呈濁音或實音，空洞可呈空甕音。聽(tīng)診音減弱、粗糙、支氣管呼吸音、空甕音、幹濕啰音。
c、合并症體征：肺動脈高壓至肺心病的代償期病人，呈大循環瘀血表現(xiàn)，即頸靜脈努張、肝大、下肢浮腫及紫绀等，少數腹部和胸腔可有漏出液。
一、細菌學診斷：
（一）細菌學診斷：
1、是(shì)診斷肺結核最經典、最有效的常規方法
2、具有簡便、快速優點，敏感性不高
3、塗片發現(xiàn)抗酸分枝杆菌 結核分枝杆菌 
非結核分枝杆菌
4、塗片查到結核菌→确診肺結核，但(dàn)陰性也不能排除肺結核
5、萎-尼抗酸染色法，熒光染色法
（二）結核菌的培養檢查
1、确診依據，是(shì)診斷結核病的金指标
2、能作菌種鑒定
3、做抗結核藥物敏感試驗，能進行毒力判定
4、有以下二種培養法：
改良羅氏（L—J）培養法：結核菌生長緩慢(màn)，生長周期4～6 周，至第8周未生長，方可報陰性，它的特點：培養法比塗片法陽性率高，但(dàn)時間長。
快速培養法：
a、半自動放(fàng)射法或半自動BACTEC 460快培：
特點：分離(lí)培養，藥敏，菌種鑒定，具有快速，敏感的特點，存在污染率高，費(fèi)用高，放(fàng)射性污染不足 b、全自動放(fàng)射法： 
包括：
①BACTECMGIT 960：隻能分離(lí)培養，具有快速，高效，無污 染，非放(fàng)射性。
②BACTEC 9000：隻能分離(lí)培養，快速，準确，假陽性率低， 有放(fàng)射性，污染率高，費(fèi)用高。
③DZFCOESP：隻能分離(lí)培養，快速，敏感準确，是(shì)取代BACTEC460作分離(lí)培養可靠方法。
④MB/BACT：隻能作分離(lí)，培養，快速，敏感，污染率高，有放(fàng)射性，費(fèi)用高。
c、手工非放(fàng)射法
①分枝杆菌生長指示管系統：能作分離(lí)培養 + 藥敏
特點：快速，敏感，簡便，經濟，無放(fàng)射
②MB Redox系統：隻能分離(lí)培養，快速，敏感，簡便，經濟，無放(fàng)射性
（三）、分枝杆菌菌種鑒定
1、包括經核分枝杆菌，牛分枝杆菌與非結核分枝杆菌，
非結核分枝杆菌菌群之間菌種鑒定
2、鑒定方法：分兩類
①是(shì)非核酸分型法（傳統分型）：生物化學法，BACTEC法，色譜法，噬菌體法
②核酸分型法：1980年以後采用分子水平基因分型法，特點：快速，簡便，分型率高，包括PCR，PCR—限制性片段等。
（四）、結核菌耐藥性檢查：
方法：①傳統方法：絕對濃度化，比例法，耐藥比法。
②快速法：BACTEC 460法，MGZT，PCR，用此法已發
（五）、L型結核菌檢查：
L型結核菌或結核菌L型：結核菌變異，這種變異1935年英國Lister研究院首先發現(xiàn)，後由該院以第一個字母命名L型，變異後L型結核菌。
它的結構形态染色性培養特性，緻病性，免疫性均發生變化 → 尤其抗酸染色消失 → 培養不能生長，必須高滲培養基 → 檢查很困難，L型結核菌 → 引起L型結核病 → 隐蔽傳染源→結核病惡化或複發。
現(xiàn)7種抗結核藥物，出現(xiàn)13種基因突變，線(xiàn)性探針,基因芯片也用于檢查耐藥基因。
（六）、結核菌分子生物學檢查
20世紀80年代，結核菌分子生物學或基因檢查診斷技術應用
1、核酸探針（DNA—Probe）檢查
特異性不高，敏感性不高,不能推廣。
2、PCR：敏感性高，特異性強，快速簡便，20世紀90年代開展，假陽性率高達3%～20%，目前除結核研究單位，其它單位停用，但(dàn)今後仍然是(shì)診斷結核病發展方向。敏感性高，特異性強，但(dàn)作結核病輔助診斷。
PCR診斷範圍：①塗陽肺結核：X線(xiàn)胸片陽性者，應PCR；②肺外結核，可疑肺結核，排除結核；③産生寡菌性标本，可疑結核時應作PCR，标本血液，CSF，心包液，胸水，腹水，尿液，滑液，窦道分泌物，活檢組織。
3、DNA測序檢查：
主要用于分枝杆菌菌種鑒定，有助于結核病的診斷和鑒别診斷，檢查結核菌的耐藥基因，診斷耐藥結核病。
4、聯合基因技術檢查：
① PCR—Probe：利用PCR的敏感性高，Probe特異強，減少PCR假陽性在結核病診斷中廣泛應用。
② PCR—SSCP：能篩選标本結核菌的基因突變，快速藥敏實驗，檢測結核菌的耐藥基因，診斷耐藥結核病。
③ PCR—RFLP：指紋技術，主要用于結核病分子流行病學調查，其次菌種鑒定，用于結核病診斷。
④ 基因芯片檢查：菌種鑒定，耐藥基因，5～6h内報告，有廣泛前景。
二、免疫學診斷：
血清學診斷 ：截止到目前爲止，臨床診斷中有較大争議(yì)。
結核菌素診斷：主要用于流行病學，如調查感染率，選擇BCG接種對象，考核BCG接種效率。
三、酶 學 診 斷 ：
目前結核病領域中，酶學檢查主要用于結核性胸膜炎，結核性心包炎，結核性腹膜炎，結核性腦膜炎鑒别診斷；敏感性與特異性差異較大，酶學檢查是(shì)結核病診斷與鑒别診斷的一種輔助手段。
1、LDH（乳酸脫氫酶）：
①鑒别滲出液、漏出液：LDH >200u爲滲出液 LDH <200u爲漏出液積液LDH/血清：LDH >0.6爲滲出液積液LDH/血清LDH <0.6爲漏出液
②鑒别結核性積液與癌性積液： 結核性積液：體腔 LDH/血清LDH（FLDH/SLDH）<1 癌 性 積液：體腔 LDH/血清LDH（FLDH/SLDH）>1
2、腺苷脫氨酶（ADA）：
①結核性積液：ADA↑，ADA>45u/L，FADA/SLDH>1
癌 性 積液：ADA不升高，ADA<45u/L，FADA/SLDH<1
②ADA診斷結核性積液敏感性100%
3、溶菌酶（LZM）：
①結核性積液明顯高于癌性積液LZM>30mg/ml FLZM/SLZM>1 癌性積液 LZM<30mg/ml FLZM/SLZM<1
②如果積液中LZM下降，LDH升高矛盾分離(lí)現(xiàn)象， 是(shì)癌性積液特征。
4、血管緊張素轉化酶（ACE）

①結節病ACE明顯升高
②結核性積液ACE升高>25 mg/ml FLZM/SLZM>1
③癌性積液 ACE<25mg/ml FLZM/SLZM<1
5、腫瘤标志物含量測定
①癌胚抗原：（CEA）惡性胸水中CEA↑ CEA>15 mg/ml
②B2微球蛋白（B2 -M）B2胸水-M/血清≥2 結核性胸水
③鐵蛋白 ≥1500mg 腫瘤可能性大

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