晨報2018年3月29日 06健康

知(zhī)曉臨床特征尋找發病機制

我國是(shì)全球22個結核病高負擔國家之一，是(shì)肺結核高發的國家。WHO發布的全球結核病報告中指出:在2016年世界範圍内約有1040萬例新發患者，約140萬例死亡患者，其中印度、印度尼西亞、中國、尼日利亞、巴基斯坦及南非的患者占新發病例總數的60%。而肺癌已成爲我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，超過1/4的腫瘤相(xiàng)關性死亡由肺癌引起。有文獻指出2015年我國肺癌發病患者約爲73萬例，死亡患者達61萬例。有報道指出肺結核病史是(shì)肺癌發生的一個重要危險因素。肺結核病史超過20年的患者罹患肺癌的風險是(shì)一般人群的1.5-2.5倍。而在肺癌患者中并發活動性肺結核者較未并發活動性肺結核者高25%。此外有數據顯示肺結核并發肺癌的發生率爲0.22%-2.7%。60歲以上患者發生率相(xiàng)對更高，達10%-15%。可見(jiàn)，肺癌合并肺結核在臨床并不少見(jiàn)，應引起高度重視。

肺鱗癌合并活動性肺結核患者病情得改善

2017年7月，56歲的男性患者xx因“間斷發熱1周餘”，來到鶴崗市傳染病院找到王春麗主任。入院後，王主任爲患者進行了仔細的檢查：1周前患者無明顯誘因自覺間斷發熱，未測體溫；伴有咳嗽，咳少量白痰，伴有乏力，無盜汗，無胸悶、氣促；自行口服解熱鎮痛藥物，未見(jiàn)明顯緩解。經查體：患者雙肺聞及濕羅音。醫院胸部CT示：右肺占位，雙肺空洞型肺結核，結核感染T細胞檢測(+)。因胸部CT提示右肺占位性病變，不除外惡性可能。腫瘤指标升高，遂于内九科行肺穿刺活檢術，病理結果回報：肺癌。免疫組化考慮鱗狀細胞癌。遂對患者進一步行全身檢查———顱腦CT示：雙側腦實質多發占位性病變。頸部彩超示：雙側頸部淋巴結輕大，綜合評估爲IV期肺鱗癌患者合并活動性肺結核，伴有糖尿病，乙型病毒性肝炎。遂予患者行全身化療，同步胸部及顱腦放(fàng)射治療，與此同時行聯合抗結核治療，調控血糖。4周期化療及放(fàng)射治療結束後，患者無明顯咳嗽、咳痰，無胸悶、氣短，複查胸部CT腫瘤病竈明顯減小，結核病竈部分吸收，鈣化。定期複查腫瘤指标均在正常範圍内。

王春麗主任介紹，肺結核和肺癌都是(shì)影響人類健康的重大疾病。近年來兩種疾病并發的現(xiàn)象日益受到臨床醫生的關注。首先應判斷肺結核的活動狀态，給予正規的抗結核藥物治療。若爲陳舊(jiù)肺結核，應重點增強患者免疫力，預防結核再活動；而肺癌的治療，要綜合考慮腫瘤的病理類型、部位、大小、分期以及全身狀況後制定綜合治療方案。臨床醫師應以積極謹慎的态度來權衡患者是(shì)否進行手術治療；若爲非小細胞肺癌首選外科切除；如若發生轉移則考慮進行放(fàng)療、化療、分子靶向治療等方法；而對小細胞肺癌患者則考慮化療、放(fàng)療、中醫中藥等綜合治療模式。肺癌合并肺結核患者免疫功能更低，應适當增加抗結核藥物治療的療程，并且密切觀察病情變化，視具體情況調整治療方案，不可随意停藥，并且在治療過程中應避免使用對肝腎功能損傷，骨髓抑制強的抗腫瘤化療藥物，同時應避免選用可能導緻白細胞下降，肝功能損傷的抗結核藥物，以免加重患者的病情，影響治療效果及延誤治療周期。王主任說，肺癌合并肺結核患者的臨床表現(xiàn)無特異性，可表現(xiàn)爲發熱、咳嗽、咳痰、咯血等症狀，若肺結核患者出現(xiàn)劇烈刺激性幹咳、痰中帶血、持續性胸痛、氣短、進行性消瘦等症狀，且抗結核藥物治療效果不明顯或足量有效的抗結核藥物治療下出現(xiàn)治療初期效果明顯而後期症狀加重時要充分考慮到二者共存的可能。而肺癌的CT特征主要爲結節邊緣見(jiàn)毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征及血管集束征等征象，病竈可見(jiàn)小泡征及偏心小空洞影。當影像學上出現(xiàn)以下表現(xiàn)時應高度懷疑肺癌并發肺結核：(1)原有病竈或新病竈出現(xiàn)液化或者分葉、毛刺；(2)肺部出現(xiàn)空洞、空腔影或者壁厚不均勻；(3)出現(xiàn)阻塞性肺疾病和肺不張；(4)肺部出現(xiàn)團塊結節影,單側肺門影增大;(5)出現(xiàn)刺激性咳嗽、氣短、消瘦等明顯臨床症狀，但(dàn)胸部X線(xiàn)攝影檢查病變與上述臨床表現(xiàn)不符，且症狀不斷加重；應高度考慮二者共存的可能。經皮肺穿刺活檢可确診。肺癌與肺結核這兩種慢(màn)性消耗性疾病并存時，多預後不良。

經過一段時間的治療患者病情得到緩解，CT示病變部位明顯縮小，自覺症狀也明顯好轉，減輕了病人的痛苦，延長了病人生存期，提高了病人的生活質量。家屬感激不盡地說“在這裏我們遇到了醫術精湛，體貼入微的這群醫護天使，真的感謝鶴崗市傳染病院，感謝内九科王春麗主任，是(shì)你們燃起了病人生的希望！”。

内九科王春麗主任介紹，通過收治這例患者首先在臨床診斷中需要充分結合病史，知(zhī)曉肺癌合并肺結核的臨床特征，了解肺結核對肺癌的影響，詳盡考慮輔助檢查的特點，積極尋找肺癌合并肺結核發病機制，避免誤診漏診。

專家風采

王春麗主任醫師鶴崗市傳染病院内九科主任。黑龍江省肺癌協會會員(yuán)、哈爾濱市職業病鑒别診斷專家組成員(yuán)，黑龍江省醫學會腫瘤化療分會委員(yuán)，黑龍江省醫學會腫瘤姑息治療分會委員(yuán)，黑龍江省醫學會老年腫瘤分會委員(yuán)，中國老年學會老年醫學會腫瘤康複分會委員(yuán)。一直從事内科臨床工作。曾多次赴北京大學腫瘤醫院和哈醫大三院進修學習，掌握了國内先進腫瘤相(xiàng)關治療技術和理念。擅長胸部疾病的診斷和鑒别診斷，尤在肺癌與肺結核的鑒别診斷方面經驗豐富，對肺内陰影、肺部結節等病變可行CT引導下經皮肺穿刺活檢技術明确病因，确定病理分型。對胸腔積液患者的鑒别診斷具有獨到的見(jiàn)解。主攻胸部腫瘤疾病爲診療特色，鑒别診斷準确、尤其對肺内結節良、惡性診斷，胸腔積液良惡性診斷準确率高，治療效果顯著。同時，在其它惡性實體腫瘤如：肝癌、胃腸道腫瘤、淋巴瘤、乳腺癌、子宮内膜癌等疾病的化學治療、放(fàng)射治療、内分泌治療、靶向治療以及生物免疫調節治療上也積累了豐富的經驗。在肺癌的治療上，采取多學科綜合治療爲基礎，針對不同患者根據分期和病理分型等具體情況，制定個體化的治療方案。對肺癌的化療、放(fàng)療、生物免疫治療、靶向治療經驗豐富，技術成熟。獲國家級科研項目1項，省級科研項目2項。

腫瘤科（内九科）簡介

腫瘤科現(xiàn)有主任醫師2名，副主任醫師3名。設有床位100張.兼設特需病房4間。擁有世界先進水平的瑞典醫科達公司PRECISEPRO全數字化直線(xiàn)加速器放(fàng)射治療系統。在癌症治療方面以規範化治療爲主體，遵循綜合治療和個體化治療相(xiàng)結合的原則，利用本院癌症多學科治療平台使肺癌患者能夠及時得到早期診斷，早期治療的機會。特别是(shì)在肺癌與肺結核的鑒别診斷上有着經驗豐富。對有手術指征的肺癌患者及時轉往外科進行肺癌根治術，外科手術後的輔助治療；中晚期癌症的局部放(fàng)了；中晚期癌症的局部放(fàng)療和全身化療、對症及減症治療；對特殊患者，如高齡、合并重症疾病的肺癌患者采取個體化的治療，如開展靶向治療、生物免疫治療、中醫治療等，在癌症疾病的診斷和治療上有較高的權威性。醫護人員(yuán)通過與患者的密切交往，以良好的語言、情緒、行爲去(qù)改變患者的心理狀态，使患者在接受治療上由被動變爲主動，達到了促進患者身心健康的目的。

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