如何診斷結核性腦膜炎

1.早期診斷依靠詳細詢問病史 包括密切接觸史及BCG接種史，周密的臨床觀察及對本病的高度警惕性。凡有結核病接觸史，結素反應陽性或已有結核病的小兒，當出現(xiàn)下列症狀時，如性情改變、輕微發熱、頭痛、無原因嘔吐、頑固性便秘或嗜睡及煩躁相(xiàng)交替時，應考慮到本病的可能性。

2.對可疑爲本病的小兒應早做結素試驗 陽性反應對診斷有助，但(dàn)結腦患兒對結素反應有時較弱，因此OT0.1mg或PPD5IU不引起反應時，應以OT1～2mg或PPD250IU的劑量複試。

3.胸部X線(xiàn)攝影對診斷有幫助 根據1180例結腦患兒X線(xiàn)檢查，顯示有活動性肺結核者達86.9%，其中屬于粟粒型肺結核者454例，占活動性肺結核的44.2%。但(dàn)需注意亦有8.6%患兒肺部正常，這些都年長兒童。

4.臨床表現(xiàn) 皮膚粟粒疹的發現(xiàn)對診斷有決定性意義。眼底檢查對診斷亦有幫助。眼脈絡膜上發現(xiàn)結核結節與肺X線(xiàn)片中見(jiàn)到粟粒型肺結核有同等的價值。

5.腦CT檢查 北京兒童醫院自1986～1992年對50例結腦患兒做腦CT檢查發現(xiàn)。結腦CT所見(jiàn)異常與我院過去(qù)152例病理檢查結果極爲相(xiàng)似，說明腦CT檢查對結腦診斷有意義。

6.腦電圖檢查 急性期患兒絕大多數腦電圖異常，表現(xiàn)爲彌漫性δ（3周/秒以下）及θ（4～7周/秒）慢(màn)活動，不對稱。可見(jiàn)不對稱偶發尖式棘、尖-慢(màn)、棘-慢(màn)等現(xiàn)理波。于合并結核瘤或局部腦梗塞時可見(jiàn)占位性或局竈性改變；表現(xiàn)爲局部δ波。但(dàn)腦電圖的改變無特異性，僅可作爲臨床的輔助診斷，而對病原的鑒别診斷方面意義不大。而對随訪治療效果、判斷預後及後遺症有幫助。

7.最可靠的診斷根據是(shì)從腦脊液查見(jiàn)結核杆菌 應盡量争取在未進行治療以前認真檢查。将腦脊液靜置後形成的蛋白膜固定于玻璃上作耐酸染色，可查到結核杆菌。曾統計50例腦脊液留膜檢查結核杆菌陽性率高達54%。除 用直接塗片檢查外，還可用腦脊液沉澱作病理切片檢查、進行腦脊液培養或豚鼠接種。

8.尚有一些早期診斷方法可供參考（1）腦脊液的淋巴細胞轉化試驗：有人用3H胸腺嘧啶摻入法測定腦脊淮淋巴細胞轉化，見(jiàn)到在結腦時在PPD刺激下腦脊液淋巴細胞轉化率明顯升高，具有早期診斷意義。（2）腦脊液乳酸鹽測定：對鑒别結腦及病毒性腦炎有意義。因此腦脊液乳酸鹽測定對鑒别腦與病毒腦炎很有意義，對鑒别結腦與化腦也有一定價值。（3）腦脊液腺苷脫氨酸的活性測定：結腦病人的腦脊液大多數腺苷脫氨酶活性高于正常（正常人<9U/L），試驗的敏感性甚高，簡單易行，可做爲早期診斷的協助。（4）腦脊液免疫球蛋白的測定：結腦時腦脊液IgG明顯升高，高于病毒性腦炎和化膿性腦膜炎；IgA及IgM稍高，較病毒腦炎高但(dàn)較化膿性腦膜炎低。

有明顯的腦膜刺激征出現(xiàn)以前應與一般非神經疾患相(xiàng)鑒别，包括上呼吸道感染、肺炎、消化不良、蛔蟲病、傷寒、手足搐搦症等，此時做腰椎穿刺激症狀及體征後，甚至在腦脊液檢查後仍需與一系列中樞神經系統疾患想鑒别。

1.化膿性腦膜炎 其中最易混淆者爲嗜血流感杆菌腦膜炎，因其多見(jiàn)于2歲以下小兒，腦脊液細胞數有時不甚高。其次爲腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。鑒别除結核接觸史、結素反應及肺部X線(xiàn)檢查可助診斷外，重要的還是(shì)腦脊淮檢查，在細胞數高于外，重要的還是(shì)腦脊液檢查，在細胞數高于1000×106/L（1000/mm2），且分類中以中性多形核粒細胞占多數時，自應考慮化膿性腦膜炎；但(dàn)更重要的是(shì)細胞學檢查。

2.病毒性中樞神經系統感染 主要是(shì)病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結腦混淆，其中散發的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒别。各種病毒性腦膜炎之診斷要點爲：①常有特定之流行季節。②各有其特殊的全身表現(xiàn)，如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹或心肌炎③腦脊液改變除細胞數及分類與結腦不易鑒别外，生化改變則不相(xiàng)同，病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正常或稍高，蛋白增高不明顯，多低于1g/L（100mg/dl）。④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實驗室診斷 方法，如血清學檢查及病毒分離(lí)等（參閱各有關專章節）。輕型病毒腦炎和早期結腦鑒别比較困難，處理原則是(shì)：①先用抗結核藥物治療，同時進行各項檢查，如結素試驗、肺X線(xiàn)片等以協助診斷。②不用激素治療，如短期内腦脊液恢複正常則多爲病毒腦炎而非結腦。③鞘内不注射任何藥物，以免引起腦脊液成分改變增加鑒别診斷之困難。

3.新型隐球菌腦膜腦炎 其臨床表現(xiàn)、慢(màn)性病程及腦脊液改變可酷似結腦，但(dàn)病程更長，可伴自發緩解。慢(màn)性進行性顱壓高症狀比較突出，與腦膜炎其他表現(xiàn)不平等。本病在小鍺較少見(jiàn)故易誤診爲結腦。确診靠腦脊液塗片，用墨汁染色黑地映光法可見(jiàn)圓形、具有厚莢膜折光之隐球菌孢子，沙保培養基上有新型隐球菌生長。

4.腦膿腫 腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史，有時繼發于膿毒敗血症。常伴先天性心髒病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高症狀外，往往有局竈性腦征。腦脊液改變在未繼發化膿性腦膜炎時，細胞數可從正常到數百，多數爲淋巴細胞，糖及氯化物多正常，蛋白正常或增高。鑒别診斷借助于超聲波、腦電圖、腦CT及腦血管造影等檢查。

5.但(dàn)腦瘤與結腦不同處爲： ①較少發熱。②抽搐較少見(jiàn)，即使有抽搐也多是(shì)抽後神志清楚，與晚期結腦患兒在抽搐後即陷入昏迷不同。③昏迷較少見(jiàn)。④顱壓高症狀與腦征不相(xiàng)平行。⑤腦脊液改變甚少或輕微。⑥結素試驗陰性，肺部正常。爲确診腦瘤應及時作腦CT掃描以協助診斷。

典型的結腦診斷比較容易，但(dàn)有些不典型的，則診斷較難。不典型結腦約有以下幾種情況：①嬰幼兒起病急，進展較快，有時可以驚厥爲第1症狀。②早期出現(xiàn)腦實質損害症狀，表現(xiàn)爲舞蹈症或精神障礙。③早期出現(xiàn)腦血管損害，表現(xiàn)爲肢體癱瘓者。④同時合并腦結核瘤時，可似顱内腫瘤表現(xiàn)。⑤其他部位的結核病變極端嚴重，可将腦膜炎症狀及體征掩蓋而不易識别。⑥在抗結核治療過程中發生腦膜炎時，常表現(xiàn)爲頓挫型。對于以上各種不典型垢情況，診斷需特别謹慎，防止誤診。