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膝關節結核病竈清除術
發布時間: 2018-01-04 10:04:09 點擊量:5341
膝關節顯露比較方便而寬敞,易達到徹底清除病竈的目的,手術治愈率可達95%以上。但(dàn)膝關節周圍缺乏肌肉,術後容易粘連而造成關節強直,即使單純切除滑膜,術後關節功能也往往很差。
由于膝關節部位表淺,早期症狀明顯,診斷比較容易,有利于早期關節腔穿刺抽膿和灌注抗結核藥物等非手術療法的應用。對單純滑膜結核,如能早期治療,可以治愈病變,并能保存關節功能,應優先應用。
[适應證]
1.單純骨結核具有明顯的死腔、死骨甚至窦道者,應及時施行病竈清除術。
2.單純滑膜結核經非手術治療效果不明顯或惡化者,應即施行滑膜切除術。
3.全關節結核在成人不但(dàn)需行病竈清除,而且應同時作關節融合術;如年齡不足12歲,爲避免骨骺損傷,可僅清除病竈,暫不作關節融合。合并感染者應在抗生素控制下手術。
[術前準備]
膝關節結核病人常因腓腸肌痙攣、攣縮而緻屈曲畸形,因此,術前應先作皮牽引逐漸糾正之。
[麻醉]
成人常用腰麻或硬膜外麻醉,小兒可用骶管麻醉或全麻。
[手術步驟]
1.體位仰卧位,病側股部環紮充氣止血帶。
2.切口、顯露見(jiàn)膝關節前内側顯露途徑(見(jiàn)[圖1].
3.清除病竈病肢驅血,将止血帶充氣約33.2kPa(250mmHg)壓力,然後進行清除病竈。因病竈類型不同,應施行不同的清除方法。
對單純滑膜結核病人,可以作大部分滑膜切除術。先自股四頭肌腱擴張部分離(lí)髌上滑囊和膝關節内側的滑膜[圖2⑴⑵].在分離(lí)髋上滑囊時,不要切除股骨下端前面的骨膜與脂肪,以減少術後的粘連。然後,在髌骨内側切開關節滑膜,吸盡膿液,将髌骨從滑膜上分離(lí)出來,并拉向外側,再分離(lí)膝外側的滑膜。整塊切除髌上滑囊及關節兩側的滑膜,盡量切除殘餘的滑膜以及髌下脂肪墊[圖2⑶⑷],但(dàn)需保留兩側副韌帶、半月闆和交叉韌帶。後側關節囊用銳利刮匙從兩側伸入搔刮。最後,将關節腔内的肉芽仔細清除[圖2⑸].
全關節結核需行關節融合者,可直接采用膝關節前側切口(見(jiàn)[圖3]),切斷股四頭肌腱,向下翻開,切除髌骨,以充分顯露關節腔。在清除前側及兩側的病竈以後,屈膝90°,自關節側面切斷側副韌帶及關節囊,切斷交叉韌帶,完全分離(lí)股骨與胫骨,即可充分顯露并切除關節後部的滑膜。檢查病竈已徹底清除後,沖洗傷口,即可行關節融合(見(jiàn)膝關節加壓融合術)。
4.縫合用生理鹽水充分沖洗傷口,注入鏈黴素1g後分層縫合。
[術中注意事項]
爲避免損傷腘窩部的血管、神經,清除關節囊後壁的結核病竈時,應僅切除滑膜,不包括關節囊,切忌切除太深而損傷腘窩血管。如病竈已侵犯到關節囊外,應放(fàng)松止血帶,辨清腘窩血管、神經的位置後再行清除。在關節融合鋸骨時,應注意保護和拉開血管、神經,以免損傷。
[術後處理]
1.單純滑膜結核僅作病竈清除未行關節融合者,術後采用小腿皮牽引,固定病膝于伸直位。3周後開始鍛煉膝關節伸屈功能;6周後除去(qù)牽引,扶拐離(lí)床下地活動。
2.全關節結核僅清除病竈未融合者,術後用長腿石膏固定8~12周,12歲後考慮融合關節。
3.同時作病竈清除與關節融合者,術後處理同關節融合術。
[禁忌證]
同經口腔結核病竈清除術。
[手術時機]
同經口腔結核病竈清除術。