國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定

　　各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構： 加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，是(shì)建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障。在認真總結近年來各地醫療保險制度改革試點經驗的基礎上，國務院決定，在全國範圍内進行城鎮職工醫療保險制度改革。

　　一、改革的任務和原則

　　醫療保險制度改革的主要任務是(shì)建立城鎮職工基本醫療保險制度，即适應社會主義市場經濟體制，根據财政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

　　 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是(shì)：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生産力發展水平相(xiàng)谥城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相(xiàng)結合。

　　二、覆蓋範圍和繳費(fèi)辦法

　　 城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員(yuán)是(shì)否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。

　　 基本醫療保險原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）爲統籌單位，也可以縣（市）爲統籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市範圍内實行統籌（以下簡稱統籌地區）。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生産流動性較大的企業及其職工，可以相(xiàng)對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

　　 基本醫療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般爲本人工資收入的2%。随着經濟發展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相(xiàng)應調整。

　　三、建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶

　　 要建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費(fèi)分爲兩部分。一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般爲用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付範圍和職工年齡等因素确定 。

　　 統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付範圍，分别核算，不得互相(xiàng)擠占。要确定統籌基金的起付标準和最高支付限額，起付标準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付标準以下的醫療費(fèi)用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付标準以上、最高支付限額以下的醫療費(fèi)用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費(fèi)用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付标準、最高支付限額以及在起付标準以上和最高支付限額以下醫療費(fèi)用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則确定。

　　 四、健全基本醫療保險基金的管理和監督機制

　　 基本醫療保險基金納入财政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、财務會計制度和内部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費(fèi)不得從基金中提取，由各級财政預算解決。

　　 基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率利息；存入社會保障财政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。

　　 各級勞動保障和财政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

　　 五、加強醫療服務管理

　　 要确定基本醫療保險的服務範圍和标準。勞動保障部會同衛生部、财政部等有關部門制定基本醫療服務的範圍、标準和醫藥費(fèi)用結算辦法，制定國家基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施标準及相(xiàng)應的管理辦法。各省、自治區、直轄市勞動保障行政管理部門根據國家規定，會同有關部門制定本地區相(xiàng)應的實施标準和辦法。

　　 基本醫療保險實行定點醫療機構（包括中醫醫院）和定點藥店管理。勞動保障部會同衛生部、财政部等有關部門制定定點醫療機構和定點藥店的資格審定辦法。社會保險經辦機構要根據中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責确定定點醫療機構和定點藥店，并同定點醫療機構和定點藥店簽定合同，明确各自的責任、權利和義務。在确定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競争機制，職工可選擇若幹定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若幹定點藥店購藥。國家藥品監督管理局會同有關部門制定定點藥店購藥藥事事故處理辦法。

　　 各地要認真貫徹《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》（中發 [1997] 3号）精神，積極推進醫藥衛生體制改革，以較少的經費(fèi)投入，使人民群衆得到良好的醫療服務，促進醫藥衛生事業的健康發展。要建立醫藥分開核算、分别管理的制度，形成醫療服務和藥品流通的競争機制，合理控制醫藥費(fèi)用水平；要加強醫療機構和藥店的内部管理，規範醫藥服務行爲，減員(yuán)增效，降低醫藥成本；要理順醫療服務價格，在實行醫藥分開核算、分别管理，降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格；要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫藥服務人員(yuán)的素質和服務質量；要合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，将社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險範圍。衛生部會同有關部門制定醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策。國家經貿委等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。

　　 六、妥善解決有關人員(yuán)的醫療待遇

　　 離(lí)休人員(yuán)、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付确有困難的，由同級人民政府幫助解決。離(lí)休人員(yuán)、老紅軍的醫療管理辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。

　　 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費(fèi)支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。　　 退休人員(yuán)參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費(fèi)。對退休人員(yuán)個人帳戶的計入金額和個人負擔醫療費(fèi)的比例給予适當照顧。

　　 國家公務員(yuán)在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行制定。

　　 爲了不降低一些特定行業職工現(xiàn)有的醫療消費(fèi)水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作爲過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費(fèi)在工資總額4%以内的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經同級财政部門核準後列入成本。

　　 國有企業下崗職工的基本醫療保險費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi)，均由再就業服務中心按照當地上半年職工平均工資的60%爲基數繳納。

　　 七、加強組織領導

　 　 醫療保險制定改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關系到國民經濟發展和社會穩定。各級人民政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務、原則和要求，結合本地實際，精心組織實施，保證新舊(jiù)制度的平穩過渡。

　　 建立城鎮職工基本醫療保險制度工作從1999年初開始啓動，1999年底基本完成。各省、自治區、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫療保險制度改革的總體規劃，報勞動保障部備案。統籌地區要根據規劃要求，制定基本醫療保險實施方案，報省、自治區、直轄市人民政府審批後執行。

　　 勞動保障部要加強對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查，及時研究解決工作中出現(xiàn)的問題。财政、衛生、藥品監督管理等有關部門要積極殘餘，密切配合，共同努力，确保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的順利進行。

　　 一九九八年十二月十四日 醫改後哪些費(fèi)用由自己承擔 按照有關規定，基本醫療保險不予支付費(fèi)用的診療項目共五類。

　　第一類是(shì)服務項目類：挂号費(fèi)、院外會診費(fèi)，病曆工本費(fèi)等；出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點名手術附加費(fèi)、優質優價費(fèi)、自請特别護士等特需醫療服務。

　　 第二類是(shì)非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯型手術等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢；各種預防、保健性的診療項目；各種醫療咨詢、醫療鑒定。 　

　　第三類是(shì)診療設備及醫用材料類：應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康複性器具。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。各省物價部門規定不可單獨收費(fèi)的一次性醫用材料。

　　第四類是(shì)治療項目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎髒、心髒瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術；氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。 　

　　第五類是(shì)其他類：各種不育（孕）症、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。 　　

　　此外，基本醫療保險不予支付的費(fèi)用還有：就（轉）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；空調費(fèi)、電視費(fèi)、電話(huà)費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；陪護費(fèi)、護工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)；文娛活動費(fèi)及其他特需生活服務費(fèi)用。 　　

　　醫改後患者就醫發生上述各類項目費(fèi)用要自付。而如果進行的是(shì)下面的治療項目，就可以由基本醫療保險支付部分費(fèi)用。 　　

　　第一類：應用X－射線(xiàn)計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放(fàng)射裝置（伽馬刀、X-刀）、心髒及血管造影X線(xiàn)機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫療直線(xiàn)加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。體外震波碎石與高壓氧治療。心髒起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體内置換的人工器官、體内置放(fàng)材料。各省物價部門規定的可單獨收費(fèi)的一次性醫用材料。 第二類：血液透析、腹膜透析；腎髒、心髒瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；心髒激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。 　　此外，住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)、各省勞動保障部門規定的價格昂貴的醫療儀器與設備的檢查、治療項目和醫用材料也可由醫療保險支付部分費(fèi)用。 職工如何辦理參保手續? 　　

　　由用人單位統一到醫保機構爲職工辦理參保手續。職工因工作調動、退休、與單位終止勞動關系等，由用人單位在30日内到醫保機構辦理變更、注銷手續。 什麽叫基本醫療保險？ 　　

　　基本醫療是(shì)指職工在患病時，能得到目前所能提供給他的、能支付得起的、适宜的技術。基本醫療保險則是(shì)國家和社會爲保障勞動者基本醫療需求的社會醫療保險制度城鎮職工基本醫療保險屬于社會保險，它是(shì)由國家強制實施，所有城鎮用人單位和城鎮職工都必須參加；城鎮職工基本醫療保險的資金來自于用人單位和職工個人繳納的醫療保險費(fèi)以及國家的補貼，醫療保險基金由政府統一籌集、使用和管理；基本醫療保險是(shì)國家規定的勞動者的基本權利之一，也是(shì)社會對勞動者應盡的一種義務，是(shì)國家的一項社會福利事業，其作用是(shì)保障職工的基本醫療需求，以及得大病時有醫療保障。 什麽叫基本醫療保險基金 　　

　　基本醫療保險基金是(shì)指國家爲保障職工患病期間的基本醫療，由醫療保險經辦機構按照國家的有關政策和規定，向用人單位和職工個人收繳的以及通過其他合法方式形成的用于保障職工基本醫療的專項基金。 漫說“基本醫療保險” 　　

　　《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44号，以下簡稱《決定》規定：“醫療保險制度改革的主要任務是(shì)建立城鎮職工基本醫療保險制度，即适應社會主義市場經濟體制，根據财政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度”。 　　

　　“基本醫療保險”是(shì)《決定》提出的新概念。它是(shì)新的醫療保險制度的重要内容。事實上，實行“基本醫療保險”制度，要建立一個系統工程，它與過去(qù)公費(fèi)醫療、勞保醫療的一個重要區别在于改公費(fèi)醫療、勞保醫療對職工醫療費(fèi)用由單位全部包攬的“無限責任”爲“有限責任”，是(shì)特色鮮明的“制度創新”。 　　

　　一、基本醫療保險”在繳費(fèi)方面做出了規定，即基本醫療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納；用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6％左右；職工繳費(fèi)率一般爲本人工資收入的2％。這個繳費(fèi)率還應該随着社會經濟發展和職工工資收入的增長，作适當調整。 　　

　　二、“基本醫療保險”要求建立“個人帳戶”和“基本醫療保險基金”。職工個人繳納的全部基本醫療保險費(fèi)和用人單位繳納的醫療保險費(fèi)的30％左右記入個人帳戶；其餘部分用于建立統籌基金。 　　

　　三、“基本醫療保險”對統籌基金和個人帳戶劃定了各自支付的範圍，分别核算，不得互相(xiàng)擠占。對統籌基金規定了起付标準和最高支付限額，這個标準原則上控制在當地職工年平均工資的10％左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。低于起付标準的醫療費(fèi)用，從個人帳戶中支付，個人帳戶中不敷支付時由個人自付；起付标準以上即超過當地職工年平均工資10％、在最高支付限額以下的醫療費(fèi)用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費(fèi)用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。 　　

　　四、“基本醫療保險”規定其服務範圍和标準。目前，勞動保障部正會同有關部門制定基本醫療服務的範圍、标準和醫療費(fèi)用結算辦法；制定國家基本醫療保險藥品目錄；診療項目；醫療服務設施标準及相(xiàng)應的管理辦法。各省、自治區、直轄市勞動保障行政管理部門根據國家規定，可以會同有關部門制定适合本地區的實施标準和辦法。 　

　 五、“基本醫療保險”實行定點醫療機構（包括中醫醫院），勞動保障部正會同有關部門制定定點醫療機構和定點藥店的資格審定辦法。 　　

　　六、“基本醫療保險”要求積極推進醫藥、衛生體制改革，建立醫、藥分開核算、分别管理的制度，形成醫療服務和藥品流通的競争機制，将醫藥費(fèi)用控制在合理的水平；加強醫療機構和藥店的内部管理，規範醫藥産銷行爲，減員(yuán)增效，降低醫藥成本；理順醫療服務價格，在實行醫藥分開核算、分别管理，降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格；合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，将社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險範圍。

　　綜上所述，可以看出，“基本醫療保險”的确定是(shì)由一系列相(xiàng)關制度完成的，建立職工基本醫療保險制度，是(shì)我們進行醫療保險制度改革的主要任務。由于醫療保險實行屬地管理，各地經濟發展又(yòu)有差異，“基本醫療保險”的水平自會略有差别，但(dàn)對職工需要的醫療給予保證這一基本原則是(shì)一緻的。