肺結核與肺部其它疾病的鑒别診斷
高淑芝
肺結核與肺部其它疾病的臨床表現(xiàn)影像所見(jiàn)頗多相(xiàng)似之處，缺泛特異性，據知(zhī)名學者統計有四十餘種，非結核性肺部疾病曾誤診爲肺結核，肺結核誤診爲其它肺部疾病的，在綜合醫院，亦屢見(jiàn)不鮮。作爲一名肺科醫生，首先遇到的就是(shì)肺結核與肺部其它疾病的鑒别診斷問題。正确完整的病史，詳實的體征，必要的輔助的檢查，加上十分敬業的責任心是(shì)解決這個關鍵。
一、肺結核與肺部感染性疾病相(xiàng)鑒别
（一）細菌性肺炎及其它各類肺炎
1、肺炎鏈球菌肺炎（大葉性肺炎）
鑒别要點：①起病急劇，半數病例有呼吸道感染的先兆，寒戰、高熱、胸痛、咳嗽、血痰，1～2日後咳鐵鏽色痰，呼吸淺慢(màn)，患者側卧位，不典型的病人可有胃腸道症狀，早期出現(xiàn)意識不清，抽搐、昏迷等頗似敗血症或流腦，大葉性肺炎亦有急性腹痛起病的，因抗生素的廣泛應用，典型重症大葉肺炎已極少見(jiàn)。②查體可見(jiàn)急性病容，氣急、皮燥稍發绀，鼻翼煽動，少數患者口唇，鼻周出現(xiàn)疱疹。③白細胞明顯增高，中性粒細胞>80%，核左移 ，血培養或痰塗片可找到肺炎鏈球菌。④本病是(shì)肺段性或大葉性均勻淡片影，無透亮區，吸收快，抗生素療效好（青、紅黴素、頭孢）。
2、金黃色葡萄球菌性肺炎（與漫潤型及空洞型相(xiàng)鑒别）：①起病急聚，吸入性者發病前常有慢(màn)性呼吸道疾病症狀，血源性者則先有菌血症症狀，症狀急劇，高熱、寒戰、氣急、咳膿血痰，重症者呼吸循環衰竭。②白細胞總數明顯增高，痰培養可發現(xiàn)金黃色葡萄球菌。③X線(xiàn)：吸入性者病變廣泛，以兩下野爲多見(jiàn)，常早期出現(xiàn)胸膜改變或氣腫大泡；血源性者肺内多發性圓形陰影，密度低，均勻一緻，邊緣毛糙，易出現(xiàn)空腔或胞大泡。④抗生素有效（青黴素類、先鋒類）。
3、肺炎杆菌肺炎（幹酪性肺炎與慢(màn)纖洞）①中老年全身衰竭者多見(jiàn)，起病急劇，咳磚紅色膠凍狀粘稠痰；②痰中可找到肺炎杆菌；③X線(xiàn)示大片陰影，其下緣下凸；④病變期較短；⑤抗炎有效（氨基甙類、頭孢類）。
4、肺炎支原體肺炎
①較肺結核發病稍急，有刺激性嗆咳；②補體結核試驗，冷凝集試驗及鏈球菌MG凝集反應可爲陽性，喉試子或含漱液可分離(lí)出病原體；③本病多見(jiàn)于中下野，消散快，有遊走性；④四環素類有效。
5、病毒性肺炎
①原發性病毒性肺炎初起有與感冒相(xiàng)似的症狀，如發燒、頭痛、乏力，全身酸痛，虛弱等。②并發性病毒性肺炎，除病毒感染症狀外，亦有呼吸系統症狀，嚴重的因毛細血管通透性增高，發生間質性甚至肺泡性肺水腫，肺泡不張，導緻缺氧，在發病幾天内出現(xiàn)呼吸困難，發绀，休克（呼吸窘迫綜合征）；③白細胞減少或正常；④抗病毒有效（利巴韋林、阿昔洛韋）。
6、肺炎性假瘤
①多無臨床症狀，多偶然發現(xiàn)。②圓形或橢圓形邊緣整齊，密度均勻，無子竈，多位于肺邊緣，靠近模裂、斜裂，常位于兩肺下部，尤以左下肺多見(jiàn)。
7、過敏性肺炎（嗜酸細胞漫潤症）
①肺内一過性的遊走性的炎性病變；②血中嗜酸細胞增多；③過敏因素有寄生蟲，藥物反應，食物過敏，吸入花粉或黴菌孢子過敏，結核感染；④多見(jiàn)于中下肺野，較淡不定形的浸潤陰影，短期内可吸收。
（二）、肺膿腫（空洞型肺結核）
1、病史：常有近期拔牙或扁桃體摘除或身體内有急慢(màn)性化膿竈，發生膿毒血症。
2、肺膿腫急性期，白細胞數及中性粒細胞明顯增高，痰中可找到緻病性化膿菌，敏感的抗生素有效。
3。空洞周圍常有濃密的炎症陰影，腔内有液平，膿腔擴大可跨葉，餘肺可沿支氣管播散。
4、血源性的X線(xiàn)影像與肺結核相(xiàng)差基遠，故無需與肺結核查相(xiàng)鑒别。
（三）肺黴菌病
1、肺放(fàng)線(xiàn)菌病：①漫潤型肺結核抗痨無效，痰菌陰性，病情進展快時應想到放(fàng)線(xiàn)菌。②放(fàng)線(xiàn)菌病常形成膿腫，胸壁瘘孔，可穿通隔肌，亦可侵犯鄰近器官或通過血行播散。③X線(xiàn)中下部多發，陰影可跨葉不易出現(xiàn)明顯空洞。④培養可有放(fàng)線(xiàn)菌生長，排出物中可找到硫磺顆粒。
2、肺念珠菌病
多與結核同在，痰中可找到白色念珠菌，典型病人痰呈乳白色粘粥狀或乳酪塊狀塊有發醇臭氣， 抗愈球菌有效。
3、肺曲菌病
引起肺感染的主要是(shì)熏煙色曲菌，其産生的内毒素可造成組織壞死，侵犯氣管，肺者表現(xiàn)多樣，大緻分四型：①支氣管肺炎型：X線(xiàn)表現(xiàn)無特異性多發生在中下肺，可有散在片狀結節狀或團塊狀，可形成空洞，少數顯示不規則分布的細小顆粒狀結節陰影，類似于血行結核；②變态反應性曲菌病：多爲原發，吸入大量曲菌孢子後，可引起氣管———支氣管炎，伴發過敏反應，易誤診爲支氣管哮喘，咳棕黃色膿痰塊，X線(xiàn)表現(xiàn)可正常或中肺野對稱性分布的炎性陰影，可遊走亦可随時消失或複現(xiàn)，偶見(jiàn)一時性空洞或肺不張。③曲菌球：曲菌寄生在肺部壞死病竈的空腔 内，多見(jiàn)于結核空洞，支氣管擴張，慢(màn)性肺膿腫，較少見(jiàn)于肺癌空洞，主要黴菌感染症狀是(shì)刺激性咳嗽和反複大咯血，曲菌球與支氣管不相(xiàng)通，痰中找不到曲菌，典型X線(xiàn)片，可見(jiàn)新月症，透視下偶可見(jiàn)曲菌球随體位改變而活動。④繼發性感染：體質低下者呼吸道曲菌與肺外曲菌病竈相(xiàng)互傳播。
鑒别要點：曲菌球空腔爲細條多孔狀，CT可顯示菌塊，周圍纖維化少見(jiàn)，痰塗片可發現(xiàn)菌絲和孢子，多與結核同在。
4、肺隐球菌病：
少部分病人症狀與X線(xiàn)所見(jiàn)與肺結核相(xiàng)似，塗片和培養查到新型隐球菌，合并腦膜炎時與結腦鑒别。
（四）肺寄生蟲病
主要與：1、肺包蟲病；2、肺及胸膜阿米巴病；3、肺吸蟲病；4、肺血吸蟲病相(xiàng)鑒别從生活史是(shì)否到過疫區或牧區，生食過蜊蛄、石蟹。能否找到蟲卵，殺蟲藥是(shì)否有效等方面進行鑒别。
二、與肺部、縱隔及胸膜腫瘤的鑒别診斷
（一）與支氣管肺癌的鑒别要點
1、肺門淋巴結結核與中心型肺癌和淋巴結轉移癌鑒别；①肺門結核多見(jiàn)于青少年，具有結核中毒症狀，淋巴結中常有不規則鈣化影，結素強陽性，痰菌可陽性（很少見(jiàn)），抗痨有效。②肺癌多見(jiàn)于中年以上成人，進展快，呼吸道症狀明顯，淺表淋巴結可腫大，痰脫落細胞可陽性，支氣管鏡，頸淋巴結活檢，肺活檢有助診斷。
2、粟粒型肺結核與細支氣管肺泡癌鑒别：①粟粒結核具有高熱、寒戰等不适，亦可伴發結腦，早期X線(xiàn)不顯影，無陽性體征，兩周左右後均勻，粟粒影，無陽性體征；②肺泡細胞癌，不發燒，咳大量泡沫樣粘液痰，痰中可找到癌細胞，X線(xiàn)；中下野内帶多數融合的點狀影，邊緣較模糊，多數具有高度呼吸困難。
3、漫潤型肺結核、肺結核球與漫潤性生長的癌腫或阻塞性小氣管感染，阻塞性肺炎，小結節竈鑒别，結核球與周圍型肺癌鑒别，症狀體片差異不大，鑒别困難時剖胸探查。
4、肺結核空洞與癌性空洞鑒别
①結核空洞洞壁較規則，多爲中空性或向心性，理論上直徑<3cm，周圍有結核竈，痰菌陽性；②癌性空洞：中心型肺癌如在氣管内向心性生長，可阻塞支氣管，遠側化膿感染形成膿腫，亦可有空洞及液平面，具有肺化膿的征象，周圍型肺癌腫塊較大時，中心缺血性壞死形成癌性空洞多爲離(lí)心性，壁厚，内壁不規則，血痰多時可找到癌細胞。
5、結核性胸膜炎與癌性胸水鑒别
①結核性：多數有發熱。無肋骨侵蝕脫鈣陰影，抗痨有效，胸水ADA>40。
②癌性胸水常呈血性，生長快可找到癌細胞。ADA<25。
6、結核性肺不張與癌性肺不張鑒别
總之，肺結核與肺部鑒别主要還是(shì)病史，有無結核中毒症狀，體征有無淺表淋巴結，縱隔淋巴結腫大，有無杆狀指，X線(xiàn)、CT、氣管鏡、痰菌、脫落細胞是(shì)否陽性，抗痨是(shì)否有效，同時要注意斑痕癌或二元性疾病。
（二）肺結核與支管及肺髒急性腫瘤鑒别：
1、支氣管腺瘤，多發生于大支氣管鏡檢職性率高，抗生素有效。
2、肺錯構瘤：正常組織在胚胎發育中，過度生長形成瘤樣的畸形，可惡變，主要結構爲軟骨，典型的腫塊内的鈣化影呈爆米花樣，瘤體較大可達100m，多單發無空洞，發展慢(màn)。
（三）與原發性縱隔腫瘤鑒别
1、胸内甲狀腺腫：
具有甲亢症狀，在頸部可摸到腫大的甲狀腺，其一側或雙側向胸内延伸，X線(xiàn)示其發生在前縱隔由頸部向胸内延伸，胸透時可随呼吸上下移動，放(fàng)射性同位素131碘掃描，縱隔鏡或CT檢查有助診斷。
2、胸腺瘤：
位于前，上前縱隔緊貼胸骨約半數有重症肌無力症狀。
3、畸胎樣瘤：
畸胎瘤一般位于前縱隔，多數良性，生長慢(màn)，症狀輕，破裂後可咯出内容物，有惡變可能，應盡早切除。
4、惡性淋巴瘤：淋巴結和（或）結外部位淋巴組織的免疫細胞腫瘤，來源于淋巴細胞和組織細胞的惡變，其淋巴結增長迅速，全身淋巴結腫大多見(jiàn)，淺表淋巴結常呈無痛性進行性增，無鈣化陰影，活檢有助于診斷，但(dàn)活檢發現(xiàn)結核性改變并不能完全排除惡性淋巴瘤。
5、神經源性腫瘤
原發于脊髓神經，肋間神經，交感神經節和迷走神經，良性的有神經纖維瘤，神經鞘瘤，神經節細胞瘤和嗜鉻細胞瘤；惡性的有惡性神經鞘瘤，神經纖維肉瘤，神經母細胞，惡性嗜鉻細胞瘤。
神經源性腫瘤起源于後縱隔，無鈣化，可長期無症狀，基本上不能引起支氣管狹窄，肺不張或淋巴結支氣管瘘，支氣管鏡檢無陽性所見(jiàn)。
（四）胸膜間皮瘤
良性的起源于壁層胸膜可有蒂，呈局限性，惡性胸膜間皮瘤多有石棉接觸史，呈彌漫性，多數伴有增長迅速的血性胸水，不發燒，胸痛劇烈，胸水環繞生長，易侵及肺和心包，X線(xiàn)上多呈結節狀陰影或凹凸不平呈波浪狀或駝峰樣腫塊陰影（胸水多時，可掩蓋此征象）。
三、肺結核與肺部其它疾病鑒别診斷
（一）肺囊腫
1、肺泡性囊腫，呈多發性，一般爲後天形成，囊腫壁由肺泡的扁平上皮組成包括肺大泡，胸膜肺大泡及氣瘤。
2、支氣管囊腫：爲先天性發育異常，常爲實性囊腫，其内壁爲柱狀假複層纖毛上皮細胞，可含有粘液腺、軟骨、彈性組織和平滑肌組成，可單發或多發，多發于一個或多個肺葉的爲多囊肺。
含液囊腫與結核球主要區别是(shì)X線(xiàn)所見(jiàn)肺囊腫陰影較結核球邊緣更整齊銳利，因無子竈及鈣化竈。
含氣囊腫需與肺結核空洞鑒别：
含氯囊腫就診多數因急性感染，一般有幼年既出現(xiàn)的反複呼吸道感染史，囊腫壁，因感染而增厚，但(dàn)仍較結核空洞菲薄而整齊，無子竈，不排菌，症狀消失快。
（二）肺隔離(lí)症（分三型）
1、腫瘤型與肺結核球鑒别
可合并其它先天畸形，多位于肺下葉後肋隔角近脊柱處，隔離(lí)區的體積較大>4～6cm，無溶解，無子竈，變化小，CT或斷層片可能見(jiàn)到異常血管，主動脈造 影可确診。
2、囊腫型與空洞肺結核鑒别：主要是(shì)感染性疾病特點。
3、慢(màn)性肺炎或肺化膿型：
有反複呼吸道感染的病史，杵狀指痰中可找到革蘭氏染色陽性或陰性細菌，無結核菌病變部位較特殊無子竈。
（三）肺泡微結石症與粟粒結核鑒别
進展緩慢(màn)，早期無明顯自覺症狀，僅有輕微氣急，X線(xiàn)示粟粒緻密，以兩肺下野内帶更濃密，邊緣銳利，眼底鏡檢無脈絡膜粟粒結節，抗痨無效。
（四）肺栓塞：核磁可提高發現(xiàn)率
1、肺栓塞常有心髒病，慢(màn)性阻塞性肺病、外傷、骨折或外科手術史（近期）。
2、輕症肺栓塞可無症狀，當病變進展時有突發胸部憋悶，胸骨後疼痛。
3、具有肺幼動脈第二音元進，心率快，暫短性氣短，同時伴有弓箭音。
4、典型X線(xiàn)征象爲肺外周的楔形陰影，尖向肺門，底靠胸膜，常見(jiàn)的是(shì)肺内浸潤影，斑片狀或圓形，多數位于肺下葉，以後基底段多見(jiàn)，一般數天消退，肺動脈造影示肺動脈中斷或充盈缺損。
5、抗血凝或溶栓療法有将近，重症需手術。
