肺結核病的治療原則
李殿忠
當人類進入21世紀以後，結核病仍是(shì)影響人類健康的重要公共衛生問題，嚴重制約着社會經濟的發展，特别是(shì)近年來結核病在全球蔓延，病情逐年加重。我國爲重災區，發病率高，感染率居世界第二位，僅次于印度，結核病防治工作面臨嚴重的形勢。
德國科學家郭霍在1882年發現(xiàn)結核杆菌以來，結核病的治療有了長足的發展，在30年代前西方采用空氣療法、營養療法和山地療法，而我國古代的醫學家對結核病的認識也非常早，明朝李梃對肺結核的治療，：患此病者或入山林、或居靜室、清心靜養，…專意保養、節食戒欲、庶乎病可斷根，若不遵此禁忌，服藥無效。50年代前中國人稱結核病爲痨病，并指出十痨九死，說明結核病的或怕，治療上的無耐。沒有什麽祖傳密方和中醫能治療結核病。40年代以後西方醫學家開始用手術的方法減小肺體積，以壓迫病竈，或是(shì)切斷膈神經、腹腔、胸腔注入氣體或做胸改手術，但(dàn)效果不佳，此時結核病的治愈率不到40％，随着科學的發展，人們開始發現(xiàn)并使用抗結核藥物。50年代後INH、RFP、SM、PAS等相(xiàng)繼問世，結核病的治愈率達90％以上，甚至達到了100％，複發率也很低，僅爲3％，使得長期卧床休息和手術治療都失去(qù)了意義，隻要合理化療2—3月，就可以消除傳染，所以說合理化療不僅是(shì)治愈病人，而且可以消滅傳染源。
肺結核病的治療包括合理正确的化療，對症治療、免疫治療、外科治療、激素治療。目前尚應考慮微循環治療和心理治療。
肺結核是(shì)完全可以治愈的疾病，沒有遺傳 性，是(shì)由結核杆菌細胞内寄生所緻，Kocl發現(xiàn)結核杆菌并分5型，其中人型、牛型及所謂非典型分支杆菌株能使人發病。目前認爲作用是(shì)有毒菌株在易感機體内增殖與機體相(xiàng)互作用結果，通常自然條件下結核菌的感染隻限于人與人之間，通過支氣管、定位于肺泡，在肺泡内先被巨噬細胞吞噬，其菌體、類脂質等成份對抗溶酶體及黴類的破壞作用，使細菌在吞噬細胞内頸強地繁殖，最終導緻巨噬細胞破裂死亡，釋放(fàng)出結核杆菌，在細胞外繼續繁殖，或再吞噬而重複上述過程，結核性炎症病變擴散至鄰近淋巴結時形成原發感染竈，當機體免疫力低下時，原發竈惡化結核菌經氣管，淋巴管或血流播散，形成全身結核病竈，當機體抗感染國力強時病竈多數趨向自愈，淋巴結病竈逐漸纖維化和鈣化，人類對結核杆菌的感染率很高，但(dàn)發病與否取決于免疫性和變态反應性病占優勢。結核菌侵入人體後，很快産生變态反應和免疫反應，以後兩者相(xiàng)互作用，其結果決定病竈是(shì)繼續發展還是(shì)靜止好轉。
肺結核的治療原則十個字可以概括：早其、聯合、适量、規律、全程。因爲肺結核的基本病理改變有三種：滲出增殖和變性。早期發現(xiàn)病變範圍小，病情輕，機體狀态好的病人，用藥後可以收到非常滿意的療效。停藥後不易複發。
聯合用藥是(shì)合理用藥的基礎，采用兩種以上的藥物同時應用可增加藥物的協同作用，增強療效，減少繼發耐藥菌的産生，據報道鏈黴素與PAS并用較單用鏈黴素療效增加，但(dàn)不是(shì)很大，但(dàn)對SM耐藥菌株出現(xiàn)差異很大，單用SM70％産生耐藥，兩藥同用隻産生9％。
規律：按規定方案在規定的時間内堅持有規律的用藥是(shì)化療的關鍵，醫生不得随變更改治療方案，病人不要自做主張随意亂停藥或間斷用藥，否則達不到殺菌，抑菌的效果，易産生耐藥菌株，使藥物失效，治療失敗。
适量：病人能夠耐受，不易發生毒副反應的前題下，使每種抗結核藥物發揮最大效果的劑量，劑量過小，達不到殺菌、抑菌的作用，病情就會進展加重，且易産生耐藥，最終失敗。劑量過大，易出現(xiàn)不良反應和藥物中毒，一但(dàn)病人出現(xiàn)嚴重的副反應或合并其它髒器損傷，就要終止化療，而糾正不良反應和修複受損髒器，這樣間斷抗結核治療易使結核杆菌産生耐藥性而導緻化療失敗。
全程：肺結核的治療一般6—9個月，初治無耐藥的病人可獲全愈，療程不滿将會增加治療失敗的機會，複發率，傳染率也會增加。
肺結核初治的化療
尚未開始抗結核治療的新發現(xiàn)或已知(zhī)病人用初治方案規律治療未滿療程的病人不規則化療未滿一個月的病人。
肺結核的初期治療是(shì)非常重要的，如果不是(shì)耐藥菌的結核菌感染，治療效果非常想，9％以上可以全愈，藥物選擇上要三種以上聯合，考慮到藥物細胞内外的殺菌能力和菌群繁殖速度，以及病竈的病理特點而組成正确的治療方案，同時在治療其間觀察用藥後的臨床表現(xiàn)，如果效果不佳要及時處理，力争病人在無痛苦狀态下予以完成治療過程，最後達到全愈：初期治療，前期爲強化治療，2-3個月，有特殊情況，應及時調整後、立即進入強化治療期，我國的強化治療其爲2個月或3個月，一般認爲不超過3個月，強化治療的病人一般需在有經驗的醫生指導和監督下用藥，這樣才能保證藥物的正常使用、療效的觀察及副反應的處理，同時病人處于肺結核活動期，是(shì)傳染源，對社會、對家人都構成威協，爲了不剝奪他人的健康，最好能住院治療。
目前要用的是(shì)四化治療，HRZS癌菌陰轉後約2—3個月，改用鞏固治療，3個月後痰菌不轉陰應考慮到原始耐藥，應做痰結核菌耐藥測定後重新制定方案，給予完善的治療。
複治病例的治療：
初治失敗，規律治療滿療程痰菌又(yòu)複陽的病人，不規律化療超過一個月的病人，丢失追回的塗陽病人，以上情況之一爲複治病例。
造成複治原因很多，如1、初治不當。包括化療方案不合理，用藥不規律，療程不足或 由于各種原因而不能堅持聯合化療，或因藥物不良反應被迫停藥而又(yòu)未能改換其它抗結核藥物。2、初治失敗，雖然經合理化療方案正規治療，滿療程後痰菌仍不轉陰，也就是(shì)結核菌産生耐藥性或細菌又(yòu)複發。3、并發症：經血後導緻病變傳播進展，合并糖尿病塵肺等亦是(shì)造成複治的原因。4、誘因：繼發其它非特異性感染後造成病竈惡化，此外勞累精神創傷，妊娠及免疫缺陷亦爲常見(jiàn)誘因。
複治的用藥原則：
根據複治原因，具體分析後，确定化療方案，排菌病人要根據耐藥菌測定分析後，排列各敏感藥物，合理使用，做到徹底殺菌、抑菌、組織修複。此過程要維持相(xiàng)當一段時間，目前臨床觀察需要一年半左右，如果合理化療不足半年而終止治療後複發病人要考慮原方案是(shì)否有效，如不排菌、應繼續使用一線(xiàn)藥物治療，同時觀察療效，确定效果良好者可繼續使用，否則要及時更換藥物，如果病竈弧立，以幹酪、纖維化、增殖改變爲主，要考慮手術治療，同時要加強免疫療法，病竈局部給藥，因局部用藥可避免全身的毒性反應，而局部藥物濃度增加後，可增強殺菌能力，即使耐藥也有一定的作用，同時對複治病人要反複多次的詢問病史，對既往所使用的藥物要仔細分析，找出敏感藥物。要根據病竈的性質，菌群狀态合理使用藥物。
化療方案的選擇：
①初治菌陽肺結核，a、方案中強化期2個月以HRZ爲基礎或加S（E），鞏固期4個月用HR。b、如采用強化期不含I或鞏固其不含R的方案，需要延長療程達9～12個月保障療效。全國結核病短化協作組報告，采用強化期不含Z的方案其療程均在9個月以上。鞏固期采用間歇治療者療程爲4-6個月。在采用1個月強化期方案時鞏固期需延長至8個月。亦可用利福噴丁每周1—2次代替利福平，治療中需要每月做細菌學檢查。若有耐藥菌出現(xiàn)應改變方案。至少包括含細菌敏感的2種以上藥物組成新方案繼續治療。《全國結核病防治工作手冊》推薦的全國統一方案如下，應根據患者具體情況和藥物供應條件選擇下述方案：
Ⅰ2HRZE（S）/4HR
Ⅱ2HRZE(S)/4H3R3
Ⅲ2H3R3Z3E3（S3）/4H3R3
全國結核病短化協作組采用下述方案，在滿療程情況下，均取得菌陰率97％～99％，複發率0.3％～3.2％的結果。
Ⅰ2HRZS（E）/4HR（L1）
Ⅱ2HRZS(E)/4HRE
Ⅲ2HRZ/4H2L1(R2)
Ⅳ2H3R3Z3S3/4H2L2E2
Ⅴ2HRZS/5H2R2E2(L2)
Ⅵ1HLZE/8H2L1(L1)E2
Ⅶ1HRZE/8HRE
Ⅷ1HRZE/8H2R2E2
Ⅸ9HRE
Ⅹ3HSP/15HP
Ⅺ2Rifarer(衛非特)/4Rifinah(衛非甯)
2、初治菌陰肺結核：對無細菌學證實而有結核病X線(xiàn)活動病竈的患者，在以過2—3周采用不含對結核菌有抑制作用的鏈黴素、卡那黴素爲抗感染治療後，痰抗酸菌陰情，X線(xiàn)病竈無變化者即爲菌陰肺結核菌，陰肺結核實際上包括含塗陽培陰和塗陰培陽2部分病人，其治療均以短化爲原則，方案同菌陽肺結核，而塗陰培陰病例療程可縮短，但(dàn)不能短于4個月。
全國短化協作組的成功方案如下：
Ⅰ1HRZ/3H3L1
Ⅱ1HRZ/3H2L2
Ⅲ2HRS/2HR
Ⅳ4H3L1Z3
Ⅴ2HSP/10HP
3、複治肺結核：在複治病例中存在着部分難治的病人，這些患者長期排菌并對多種藥物已産生耐藥，肺組織嚴重破壞，肺功能嚴重損減，對這部分病人，要視其不同情況分别予以治療。①經菌型鑒定證實爲非結核分枝菌病者按該病處理。②藥敏試驗顯示爲原發耐藥者，選用尚爲未耐藥藥物及新藥組成方案，予以足夠療程規律化療。③伴有免疫功能損害者，在采用最強有力敏感藥組成方案抗結核治療的同時，參照免疫狀态和引起的病因區别對待，如系由結蒂組織病長期應用腎上腺皮質激素所緻。則盡量停用該藥或減至最低量。如果因腫瘤化療所緻，其化療是(shì)否繼續視病而決定取舍。這類患者的抗結核治療，必須選用2—3種敏感藥或新藥的方案，強化期延長至3—4個月，療程視病情而定，但(dàn)不能少于1.5年、介紹幾種複治方案：
1、2HRZES/6HRE
2、2HRZES/6H3R3E3
3、2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3
全國結核病短化協作組的成功方案
1、2HRZES/5HRE
2、2HRZKC/6H3R3C3
3、3H3R3Z3E3G3/5H3R3E3
4、3HRZEO/5H3L1O3
C 環丙沙星 D 氟嗪酸
肺結核病的治療方式：初治排菌者采用強化期住院，以保證患者治療時規律用藥，對少數伴有合并症病和危重患者或抗結核藥物過敏或有嚴重毒劇反應的病人采用住院方式進行治療。
療效考核标準：
傳統上肺結核的診斷是(shì)依據痰細菌學檢查和X線(xiàn)肺片病竈爲依據的，并且将影像學的變化作爲療效考核的主要标準。但(dàn)是(shì)随着對化療理論的深入研究和對結核菌特征的揭示，特别是(shì)抗結核藥物的正确運用，不但(dàn)改變了結核病的原面貌，也更新了既往以X線(xiàn)病竈變化判斷疾病進展與否的觀念。肺結核化療是(shì)以殺滅病竈内的結核菌爲目的一種療法。凡是(shì)敏感病例經正規合理的化療均有确鑿的療效，而往往痰菌消失後病竈才逐步消失，且與病竈性質關系不大，這一事實說明X線(xiàn)變化已變得不十分确切和重要了，而痰菌檢查這一指标必然成爲結核病診斷和療效考核的最确切，最重要的依據。評價療效有以下幾種指标：①強化其痰菌陰轉率；表示痰菌陰轉的速度。②完成療程時的痰菌陰轉率，表示化療成功的程度（即近期療效）。③細菌學複發率：表示化療成功的遠期結果（遠期療效）。
肺結核伴發相(xiàng)關疾病的化療
（一）肺結核病合并妊娠時的化學治療
對妊娠與結核病之間是(shì)否相(xiàng)互影響說法不一，目前多數學者認爲，當今結核病隻要有正确、合理的化療做保證，妊娠不是(shì)導緻結核病惡化、複發的原因，妊娠對結核病的影響已降到最低水平。但(dàn)是(shì)妊娠婦女必須經過妊娠、分娩、哺乳三個生理階段，因此絕不可低估這三個階段給結核病患者帶來的影響。因此在治療中應掌握原則，根據具體情況慎重處理。
1、積極而正規的化療：同一般活動性肺結核。①早期規律、聯合、全程、适量。②慎重用藥，利福平、丙硫異煙胺有緻畸作用。妊娠3個月内禁用，4個月以後慎用，氨基糖苷易造成先天性耳聾。氟喹諾酮類藥影響胎兒和新生兒骨骼發育，也有學者認爲對N-系統發育有影響。如爲複治病例，除禁用藥外，其治療原則同複治病例。
2、中止妊娠和積極化療，有重度肺結核，急粟粒、結腦、慢(màn)纖洞，病變長期排菌的毀損肺，多耐藥的結核及伴發多種合并症，如咯血，膿胸、肺源性心髒病、心功不全者。肺結核穩定期伴有心髒、肝髒腎髒多疾病的患者，妊娠不足3個月需終止妊娠。中止後需加強抗結核治療，選用敏感藥方案，療程宜适當延長。
3、加強營養糾正貧血：妊娠時胎兒吸取母體多種營養，可造成孕婦各種維生素缺乏，需适當予以補充，以滿足代謝的需要，利于肺上皮細胞的修複。妊娠時胎盤成爲實際上有大動、靜脈 瘘，極大的影響了孕婦的氧血交換而加重貧血，增加心髒負擔。爲此及時糾正貧血可有益于避免分娩時引起的心髒功能衰竭。
4、妊娠、分娩、哺乳期的其他問題
①妊娠期結核病人不宜做胸外科手術。
②咯血時禁用垂體後位葉素。
③輕症自然分娩，重症爲避免心髒功能衰竭宜采用剖腹産。
④分娩後約有10％的患者發生血播，因此産後需加強治療，注意休息、營養。
⑤活動性肺結核分娩後易造成病情惡化，要與新生兒隔離(lí)，無須哺乳。
⑥經PPD試驗證明有結核菌新感染的孕婦須進行化學預防治療。
（2）肺結核合并矽肺時的化學治療
肺結核病是(shì)矽肺最常見(jiàn)的并發疾病，約爲矽肺患者的25％—50％。矽肺合并肺結核後，由于兩病發病學、病理學方面互爲影響而造成結核病迅速發展。矽塵與結核菌協同作用造成強烈的破壞性病理過程。因此易出現(xiàn)嚴重的并發症，如各種感染，自發性氣胸、肺源性心髒病等。患者大多表現(xiàn)免疫功能低下，病情極易惡化，導緻治療困難，預後不良。
治療原則：
1、采用克矽平、磷硫羟基喹哌、檸檬硫酸粉防色等。2、抗結核，按原則進行，采用緻少2種以上敏感藥物組成治療方案。由于抗結核藥物不易穿透矽結節，患矽肺時二氧化硫抑制巨噬細胞的吞噬能力。因而不利于結核病的控制，治療應在一年以上。所以免疫增強治療，單側病變經半年以上強化治療好轉，空洞不閉合，病菌陽性，肺功允許可手術治療。但(dàn)應嚴格掌握适應證。
（三）肺結核合并糖尿病時的化學治療
糖尿病易伴發肺結核病且對肺結核有不利影響。糖尿病患者免疫功能低下，糖脂肪及蛋白質代謝紊亂，利于結核菌的生長繁殖，易促進肺結核病發展惡化。由于糖尿病易并發心髒、肝髒、腎髒等疾病及其合并症，因此不同程度的影響結核病的治療。治療采用2病兼治的原則，各按其治療步驟進行。
1、糖尿病的治療：采用飲食治療法，口服降糖藥和注射胰島素糾正異常高血糖和高血尿糖，使之接近正常水平。糖尿病合并肺結核易以幹酪病變爲主，較易出現(xiàn)空洞，療效遠不如單純肺結核。如血糖控制8.2mmol/L以下或接近正常，其結核病療效大緻與單純肺結核相(xiàng)同。
2、肺結核的治療，初治經化療一年以上，應考慮到抗結核藥物與血糖升高的問題如利福平。複治病例要适用敏感和新藥組成方案，強化期3-4個月，療程1.5年左右。用藥要考慮到乙胺醇易緻視神經痰類，異煙肼緻未稍神經莫，鏈黴素加重腎毒性。
特殊生理情況下肺結核病的化療
（一）老年肺結核的治療
随着醫學的進步和生活水平的提高，人類的平均壽命日趨延長，在我國人的平均壽命已在68-70歲。老年人生理、心理、器官功能、組織代謝等均具有逐漸衰老的特點，因此呼吸、循環、消化、泌尿、内分泌、骨關節和神經系統極易發生疾病，老年人體弱，免疫力下降，老年結核病的發病呈明顯上升趨勢，1979、1984、1985、1990年第一至第三次全國結核病流行病學調查結果顯示，不同人群患病率，菌陽患病率，塗陽患病率均随年齡增長而逐漸上升，60歲出現(xiàn)高峰，肺結核病塗陽肺60歲以上組最高。鑒于老年肺結核患者的生理特點，在結核病治療中要慎重選擇用藥，重視不良反應的發生和處理。
1、老年肺結核的特點：
①發病多不典型，缺乏明顯的結核中毒症狀，呼吸系統的症狀缺乏特異性，易于漏診誤診。
②合并症，并發症多，增加了治療難度。病變廣乏是(shì)老年肺結核的特點。肺外結核痰病。如結核性胸膜炎、腦膜炎、骨、腎、腸結核較多，另外與肺結核有關的疾病，如膿氣胸、咯血也較多見(jiàn)，非結核合并症遍及各系統，最多的是(shì)呼吸系統疾病，如肺氣腫慢(màn)支、肺感染、呼衰、塵肺、肺癌等。其次是(shì)心血管，如高血壓、動脈硬化、肺心病、冠心病，合并糖尿病者也較多。
③對藥物耐受低，常導緻肝、腎功能障礙影響療效。
④老年肺結核病中複治病例占一高比例，是(shì)青、中年時未徹底治療的結核病遺留至今。
2、老年肺結核病的化療
①早期合理，老年人藥化動力學特點是(shì)：血藥濃度偏高，肝髒代謝力受限，腎髒排洩能力下降，對藥物耐受性較低，用藥必須适當，首選毒副作用小，便于觀察的藥組成方案。注意觀察不良反應，每2周查肝、腎功。使用乙胺丁醇前後每月查眼底、視力、視野，用鏈黴素查耳功。有條件時做血藥濃度監測。②治療結核病的同時注意合并症、伴發症，注意水、電解質紊亂，處理心、肝腎功能衰 竭。
（2）嗜酒者肺結核的治療
嗜酒和慢(màn)性酒精中毒可損害機體免疫功能，緻使免疫力低下，而易患肺結核，特别是(shì)酒精中毒者患肺結核人數爲不飲酒者的16倍，嗜酒者和慢(màn)性酒精中毒的患者有免疫異常。免疫球蛋白增高（1gA），T淋巴細胞減少，B淋巴細胞活性減低，故易誘發肺結核。臨床特點：由于免疫功能低下，肺結核X線(xiàn)顯示病變廣乏，以破壞性病變爲主，易出現(xiàn)空洞，痰結核菌陽性，結核中毒症狀明顯，且伴發繼發感染。
治療：有精神病危險的慎用INH。注意胃腸道、肝、腎變化加大，B族維生素，勸其戒酒，全程療效。
（三）肝功能障礙者肺結核病的治療
大多數的抗結核藥都能造成肝髒的損害，尤其易發生在肝髒基礎較差的各型病毒性肝炎，酒精中毒性肝炎，營養不良和老年患者身上。由于結核病的治療原則是(shì)多種藥物聯合應用，故肝髒損害的發生率較高。
①肝功能障礙的臨床特點：由于肝功能障礙，往往伴發免疫功能和抵抗力低下，也限制了抗結核的治療，因此結核病的控制不甚理想，也是(shì)造成複治和難治的原因。②肝功能障礙的結核病化療：單純HbsAg陽性病人，在嚴重觀察肝功變化同時可接受正規抗結核化療。在保肝的同時也可選擇肝毒性弱的藥物，酒精中毒性肝痰，加強保肝，每2周監測肝功，正常抗結核治療。在抗結核治療中轉氨酶升高，可保肝降酶下酌情用藥。
③肝功能損害的表現(xiàn)：肝穿刺活檢的證明，藥物性肝損害時可造成肝細胞脂肪變性，肝細胞壞死，膽汁淤帶。輕者表現(xiàn)一過性轉氨酶升高，重者指肪肝、蛋白質代謝障礙，可有黃疸，急性肝功能衰竭，病情兇險，病死率高。
④藥物性肝損害的處理，抗結核藥物造成肝損害，主要爲肝細胞中毒性損害和過敏性損害，究竟是(shì)那一種機理引起，尚難以區分。在發生嚴重的藥物性肝損傷時，往往病情重、進展快，無需嚴格區分肝損害發生的機制，因其時治療無幫助。
治療原則：去(qù)除引起肝損害的原因，停止一切可以導緻肝損害的藥物。加速肝細胞解毒，促進肝細胞恢複和再生。促進黃疸消退，用糖皮質激素有助黃疸消退，但(dàn)看法不一。對症處理，積極處理腹脹，大量食母生，西沙必利。如有出血傾向和腎功能衰竭，予以相(xiàng)應處理。
并發症的肺結核治療
肺結核易伴發多種并發症如：肺部感染、肺氣腫、支氣管擴張、慢(màn)性肺源性心髒病及自發性氣胸、咯血等。有些合并症在一定程度上可促進結核病的進展和惡化，因此治療一方面要加強抗結核治療。選擇敏感藥物的強化療方案爲主，療程适當延長，另一方面要積極處理合并症。
肺結核病化療成功的關鍵措施：
一、推行化療技術和組織管理相(xiàng)統一的方針
1、制定強有力的化療方案，要到專業醫院專業醫生及結核病的相(xiàng)關機構，一定要根據具體病人的情況，制定完善、有力的方案。
2、落實科學有效的組織管理杜絕綜合醫院收治肺結核病人，要隔離(lí)治療，防止傳染源擴散。
（2）提高化療和管理質量的措施
1、制定正确合理的化療方案，方案的設計是(shì)以藥物作用機理等理論爲基礎，選擇具有殺菌作用的藥物互相(xiàng)配合，做到真正敏感藥物的聯合，藥物毒副反應小，安全性高，簡便、經濟、實用。
2、正确用藥和處理不良反應：藥物劑量要正确适量，提倡藥物頓服，提高血液藥物濃度。
結核病治療的努力方向：
（一）克服耐藥菌導緻的失敗，在結核菌群中自然耐藥的存在已被 人們公認，而不規範化療的實施，必然導緻結核菌耐藥，其結果必然導緻治療的失敗和複發，避免和減少耐藥的發生，當務之急就是(shì)保證化療技術措施的貫徹和管理水平的提高。警惕耐多藥病例的發生，因此全程、正規化療的同時，必須執行完善的化療管理。
（二）積極推行标準的化療方案。選用經臨床有對照研究證明已獲成功的方案。
（三）研制新抗結核藥物，尋找與現(xiàn)有藥物無交叉耐藥的新品種。
（四）搞好科研協作
結核病的理論研究和應用研究同等重要，結核病的研究應成爲以控制傳染源爲中心的實施性研究，根據不同地區，不同特點探索治療中沿需解決的課題。
