實驗室質量管理分析前階段的質量保證

實驗室質量管理分析前階段的質量保證

檢驗科  嶽治國

 分析前階段是(shì)全員(yuán)參與的、全過程的質量管理的一個重要組成部分。根據檢驗工作的特點，可将實驗分爲分析前、分析中和分析後三個階段。根據不同階段的特點和要求，提出相(xiàng)應的質量保證措施，标志着實驗室質量管理水平進一步提高和完善。從檢驗醫學的要求來看，檢驗人員(yuán)不能隻考慮分析階段的質量控制，還必須重視和參與分析前階段這一環節的質量保證。

定義：分析前階段是(shì)從醫師選擇檢驗項目提出檢驗申請直到将檢驗樣本送到實驗室這一階段。

分析前階段的質量保證是(shì)保證檢驗結果準确、可靠的先決條件，它主要包括以下兩方面的内容：

1、爲保證分析過程在控制狀态下正常順利進行，實驗室預先對分析中可能影響質量諸要素所采取的必要的準備和控制措施，主要有：

（1）有足夠數量的、熟悉“标準操作程序”（SOP）具有上崗資格的工作人員(yuán)，并有合理分工；

（2）有規範的SOP；

（3）檢測儀器維護良好，處于正常工作狀态；

（4）有足夠的、高質量的配套試劑；

（5）高質量質控器的準備；

（6）各種必要消耗用品的準備；

（7）實驗室環境條件（如溫度、電壓、其它幹擾等）控制在要求範圍内。

2、爲保證檢測結果真實客觀的反映當前病情所應采取的必要措施。這主要是(shì)檢驗項目的正确選擇，病人的準備，标本的正确采集，保存和輸送（至實驗室）過程的控制。

這一環節，實際上是(shì)實驗室質量保證體系中最重要、最關鍵的環節之一，因爲這一環節如得不到保證，即使有最好的儀器、最好的方法，檢驗結果最“準确”，但(dàn)它并不能真實的、客觀的反映患者當前的病情，甚至還可能起誤導作用。這方面就需要醫師、護士甚至患者的參與和配合。

一、檢驗項目的正确選擇

（一）參與檢驗項目選擇的理由

　檢驗項目的選擇是(shì)臨床工作與檢驗工作結合的起點。實驗室工作人員(yuán)參與檢驗項目的選擇原因如下：

檢驗醫學近年來發展很快，新的檢驗項目不斷出現(xiàn)，原有的項目不斷被更新，臨床醫師可能對某些新的檢驗項目及其應用不夠了解。這時檢驗人員(yuán)應予以介紹和推薦，如爲了患者的安全，外科醫師在手術前一定要選用活化部分凝血時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）和血小闆計數作爲有無出血傾向的指标。有的臨床醫師可能忽略應做的檢驗項目或對檢驗項目臨床應用評價指标不夠熟悉或不完全了解檢驗科有多少種檢驗項目對某病有診斷和鑒别診斷價值。這時就需要檢驗科與臨床多溝通。當然這種意見(jiàn)應是(shì)建議(yì)性的意見(jiàn)。

（二）檢驗項目的選擇原則：

原則有三：1、有效性；2、時效性；3、經濟性

關于一些組合項目，必須考慮其合理性，其原則應是(shì)有效、實用。組合一般分下列幾種情況：

1、爲提高敏感度而形成的組合：腫瘤标志物的聯合應用來提高發現(xiàn)某些腫瘤的陽性率。

2、爲了解某器官不同功能情況或從不同角度了解某一疾病病情有關信息而形成的不同組合。前者如肝功檢查，後者如乙型肝炎各種血清标志物的組合檢查。

3、爲正确、及時診斷而形成的組合。生化标志酶出現(xiàn)和持續時間不同。

4、初診時，爲了解患者多方面信息而形成的組合。如尿十一項檢查，了解腎髒疾病、尿路感染、肝膽疾病、糖尿病等。

5、爲臨床醫師選用合理的治療藥物而形成組合。如微生物藥敏試驗等。

二、患者準備

　送檢标本質量的高低，是(shì)否具有代表性直接關系到檢驗結果能否真實客觀地反映患者當前的病情。即檢驗結果臨床應用的可信度及有效性的問題。從質量管理諸要素受控情況來看，方法學的選擇、儀器的操作、試劑的使用等，檢驗人員(yuán)可直接進行控制，因此稱爲完全自控要素。送檢标本的質量非檢驗人員(yuán)所能完全控制，因此稱爲非完全自控要素。它需要醫師、護士、患者、實驗室的共同配合才能完成。

　标本來自患者，患者的準備顯然是(shì)分析前階段質量管理首先應注意的問題。患者的年齡、性别、民族不同，都可能影響檢驗結果，但(dàn)這是(shì)實驗室難以控制的，我們将之稱爲非控因素。

　下面一些情況同樣影響到檢驗結果，但(dàn)它們在一定情況下是(shì)可以控制的，将其歸爲可控因素範圍讨論。

1、患者的狀态：原則上應在平靜、休息狀态下采集标本，特别是(shì)血液标本。患者處于興奮、恐懼狀态時，可使Hb、wbc升高。運動後，由于能量消耗、體液丢失、劇烈呼吸，可造成許多檢驗結果的變化，如：ALT、AST、LDH、CK等一過性升高，還可引起血中K、Na、Ca、ALB、Glu等成分變化，受冷、熱空氣刺激，往往可見(jiàn)白細胞增高。

2、患者的飲食：進食後一定時間可使血液中許多化學成分發生變化。有研究指出，一頓标準餐後可使血中TG增高50%，Glu增高15%。進食高碳水化合物食物可使血中Glu增高；進食高蛋白或高核酸食物可引起血中BUN、UA的增高；進食高脂肪食物，可引起TG的大幅度增高。餐後采集的血液标本，其血清常出現(xiàn)乳糜狀影響到許多檢驗測定的正确性。甚至一些飲料如咖啡也可使AMY、AST、ALT、ALP、促甲狀腺素（TSH）等增高。

　控制這一因素的唯一辦法是(shì)空腹采血。空腹在12小時左右，許多正常參考範圍是(shì)以空腹血液測定值爲基礎的。最好是(shì)早晨空腹采血，急診及一些特殊要求的試驗（如餐後2小時血糖測定）及不受飲食影響的一些檢驗項目例外，如一些酶類、尿素、肌酐、鈣、鈉、膽固醇等。空腹采血是(shì)防止飲食的影響，但(dàn)并非越長越好，延長空腹時間，病人處于饑餓狀态過久，會使血糖、蛋白質降低，膽紅素升高。

　尿便檢查也需要注意飲食影響。最簡單的例子如進食富含葡萄糖的食物，可引起一時性尿糖陽性；進食動物血肉、内髒及富含鐵質的蔬菜時，可引起化學法檢測便潛血的假陽性。

3、藥物的影響：（1）藥理作用（2）對測定方法産生影響。

4、患者準備的控制要點：

（1）做好解釋工作，消除恐懼感、緊張感。

（2）避免飲食、藥物等影響。

（3）盡力争取患者的協助，特别是(shì)需要患者自己留取标本時（如中段尿，24小時标本，痰标本，大便标本）要詳細告之留取方法、注意事項，以保證采得高質量的标本。

三、标本的采集、運送和保存

（一）标本的采集：是(shì)分析前階段質量保證最關鍵的一步。

1、采樣時間的控制——最佳時間的其本原則：

（1）最具代表性的時間：

①盡可能減少晝夜節律帶來的影響。

②病人處于平靜狀态，減少運動和飲食影響。

③易于與正常參考範圍比較。

④便于組織日常工作。

（2）檢出陽性率最高時間：如細菌培養應盡可能在抗生素使用之前采集标本，尿常規檢查應晨起第一次尿等。

（3）對診斷最有價值的時間：病毒性感染抗體檢查時在急性期及恢複期，采取雙份血清檢查對診斷意義較大。

2、采取具代表性标本：大便檢查應取膿血病理部分；骨髓穿刺、腦脊液穿刺應防止外傷性血液的滲入；痰标本的留取應防止唾液的混入。靜脈采血時規定患者采取卧位或坐位采血，止血帶使用1分鍾内采血。

3、采取最合乎要求的标本：

（1）抗凝劑的正确使用：用抗凝劑的種類很多，根據标本要求選定，其用量與血标本的比例必須正确無誤。

（2）防溶血，防污染，有時還需防止接觸空氣（如血氣分析，厭(yàn)氧菌培養）

在生化測定中，溶血、乳糜及黃疸是(shì)影響檢驗準确性的主要因素。尤其以溶血影響最大也最常見(jiàn)。溶血标本可使一些物質測定值增高如：血鉀、ALT、AST、LDH。而另些物質測定值降低，如鈉、氯、鈣等。

（3）防止過失性的采樣：如邊輸液邊抽血做血鉀、血鈉、血糖等測定。

4、唯一性标志：不同檢驗項目應有不同的标志，現(xiàn)采用真空采血管采血，基本上可滿足不同需要。

（二）、标本的運送及保存：标本采集應立即送檢，切忌在室溫中放(fàng)置過久，尤其細菌培養，否則易引起病原菌死亡和污染其它細菌，造成虛假的結果。

總之，保證實驗室分析前的質量是(shì)檢驗人員(yuán)、醫生、護士、甚至患者的共同配合來完成。讓我們共同努力，把這項工作做的更好。